[理賠] 全球XHR「住院醫療費用」理賠問題

[Ischolar (happy new year)]

請問我保了全球XHR，日前住院申請理賠了

現在理賠下來了，說醫院收據裡的項目「特殊材料費」暫不給付
要求我提供明細，並寫「若為營養針等『非必要性』醫療費用，欠難給付」

我想請問，這個要求合理嗎？我查了條款
第七條「住院醫療費用保險金之給付」中第五項，寫「超過全民健保之住院醫療費用」
並沒有區分「必要性」與「非必要性」醫療費用
所以我堅持不提供明細，要全部給付，請問你們怎麼看呢？

我之所以不願意提供明細的原因不在於有任何奇奇怪怪的材料費
而是認為保險公司提了違反條款的要求
若他們認定「非必要性醫療費用」，那就違反了條款，我仍應要求他給付

請注意，「非必要性醫療費用」仍是「醫療費用」，所以我看不出他們有什麼理由不給付

謝謝

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.161.135.43
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1504671337.A.D0A.html
→ zivking: 這問題值得探討，但你提供的資料太少，建議提供病名跟治
→ zivking: 療方式與歷程
→ zivking: 至於你最後一段非必要醫療費用是否屬醫療費用？條款名詞
→ zivking: 定義應有記載何謂住院，再來牽涉到該病病是否屬投保前疾
→ zivking: 病，是否屬除外不保事項，所以很難用二分法回答
謝謝你的回覆，病是「子顛前症」，並非「除外不保事項」，醫療單位是公立醫學中心
條款裡有定義「住院」：

    「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理
     住院手續並確實在醫院接受診 療者，但不包含全民健康保險法第五十一條
     所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

沒有定義何謂「醫療費用」
所以我才看不出來他如何區分「非必要性」與「必要性」醫療費用的標準與合法性
例如，手術後的美容貼布算不算呢？如果不算，根據什麼來決定？
※ 編輯: Ischolar (1.161.135.43), 09/06/2017 13:11:34
→ zivking: 重點在疾病與藥物或術式的關聯性
→ zivking: 但我認為保險公司要先證明無必要性
我也覺得舉證責任在保險公司
但就算他證明「非必要性」，但條款仍然沒有區分必要與非必要啊
所以，保險公司只能證明該項不屬於「醫療費用」
但條款沒有定義「醫療費用」，所以如何怎麼證明它不是醫療費用呢？
※ 編輯: Ischolar (1.161.135.43), 09/06/2017 13:46:44
※ 編輯: Ischolar (1.161.135.43), 09/06/2017 14:04:28
→ mimi1010: 很好分辨，只要以"治療"為目的，就是醫療費用。至於美容
→ mimi1010: 貼布就是為了傷口"美容"而生的產品可合理不賠或融通一片
→ mimi1010: 如果是像人工皮(傷口敷料)在治療傷口要貼的就會賠哦!
→ ecologi:  問題：手術後的美容貼布算不算呢？
→ ecologi:  回答：【除外責任】條款有列舉，就是根據此來決定。
→ ecologi:  要求雜費的明細，是理賠慣行的做法，若沒有明細如何知道
→ ecologi:  是否為除外之費用？
→ zivking: 美容貼布沒遇過是融通，而是照條款賠
→ zivking: 剛去找條款來看，如果是醫院建議施打，而費用的確列在材
→ zivking: 料或藥材費用，我認為應該沒有不理賠空間
→ zivking: 明細是應該要看次數吧？
推 sorawang: 要收據也是滿合理的啦，不然保險公司也不知道實際是使
→ sorawang: 用在什麼上面，避免有心人透過醫生開了一堆跟當時疾病無
→ sorawang: 關的費用或耗材來申請理賠，一般申請理賠還是都習慣附上
→ sorawang: 收據明細好
→ mimi1010: 同上。提供自費明細不局限全球，有時真的看理賠人員。我
→ mimi1010: 有遇過防疤凝膠及醫院開的美容貼布有融通1條或1片^^
各位都說照條款，但我看了條款，我真的找不到任何理由可以不算
以「營養針」為例（這是全球給的例子），為何營養針不算醫療費用？？
以「治療」為目的根本沒寫在條款裡
只要我的手術項目是符合條款的，為什麼醫生開的項目保險公司可以不給付？
若說營養針跟治療無關，術後止痛藥也跟病好不好無關啊，那是不是也跟治療無關？
我的問題不在於全球會不會理賠術後美容貼布
而是全球根據哪一個條款，有資格不給付（我的手術不在除外責任內）

※ 編輯: Ischolar (1.161.135.43), 09/06/2017 17:48:02
→ awei181: 你不提供明細，按條款僅提供收據，是站得住腳，但不理賠
→ awei181: 的機會很大，你要有申訴、申請評議的心理準備
→ awei181: 後續申請評議程序，應該也會要你提供明細來衡量必要性
→ Ischolar: 那請問a大，評議會根據什麼來判定必要性，又他們為什麼
→ Ischolar: 可以判定合約條款中不存在的東西(合約沒區分必要性的醫
→ Ischolar: 療費用)
→ awei181: 一、這裡應該沒有半個評議委員可以回答你的問題。二、你
→ mcintyre: 全球發生這類事情不是第一次,你也不是最後一個
→ mcintyre: 只要生產相關全球幾乎都會要求提供理賠明細表
→ awei181: 所提供資訊過少，只知道你因「子顛前症」住院，但不知是
→ awei181: 否有非治療「子顛前症」的自費項目，所以會看雜費明細內
→ awei181: 項目的「必要性」
→ mcintyre: 不是保險公司認定非必要性就可以不賠
→ mcintyre: 奶粉尿布等嬰兒用品當然可以不賠,但其他的因此保險事故
→ mcintyre: 衍生的支出,以主治醫生認定為主,除非病患自己要求
→ rxofh: 新光的營養針也不賠阿，美容線也不賠
推 sunkist74: 看下來原po一直都不講自己的自費特殊材料是什麼，一直
→ sunkist74: 拿全球舉的營養針例子來回，所以你就是自費營養針嗎？
我沒有舉例是因為我認為明細根本不重要，我討論的是一個原則性問題
我的理由其實講得很清楚了
就是「根據條款」，我看不出來保險公司可以判定哪一項為非必要醫療項目而不理賠
換句話說，就條款來說，根本不存在「必要」與「非必要」之醫療費用
條款寫得很清楚，凡「健保不給付之『自費醫療費用』」屬理賠項目
哪一句講到「非必要性」就不賠？「非必要性醫療費用」一樣是醫療費用啊！
所以，根據條款，全球需要證明的不是這個項目屬不屬於「必要性醫療費用」
而是這個項目根本不是「醫療費用」（或針對這個病狀的醫療費用）
然而，即便如此，「醫療費用」定義是什麼，合約根本沒寫！

「營養針」是全球自己給的例子（我沒用到）
換句話說，多少年來，全球都沒理賠營養針？！
很多營養針是在醫生的建議下自費施打的，全球憑什麼不理賠
全球不理賠，還不算違約嗎？

我另一家實支實付沒要求明細就全賠了
所以，我不在乎全球給我東扣西扣
我在這裡提出這個問題，是希望引起大家注意
我主張保險公司若不理賠他們所認定的「非必要性醫療費用」，是違反保險條款的！
就算他們主張該項目不算是「醫療費用」，這仍是有爭議的！

不好意思，大家可能會覺得我的問題很奇怪
我受得學術訓練會讓我比較咬文嚼字
※ 編輯: Ischolar (1.161.135.43), 09/07/2017 09:41:23
→ funnyhouse: 這問題不會奇怪，但在這裡找答案不如先申訴後評議，不
→ funnyhouse: 論金額太小或時間成本，如果覺得不合理，該爭取就爭取
→ funnyhouse: 評議流程 https://goo.gl/NtVe67
→ mcintyre: 費用明細表不重要??? 我已經舉例不懂我也沒辦法
推 c79319: 跟你要明細是要確認有沒有亂拿東西 有些產婦一次拿20條除
→ c79319: 疤凝膠 保險公司當然不賠
→ ecologi: 【除外責任】 舉例：
→ ecologi:  健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以
→ ecologi:  直接診治病人為目的者。
→ ecologi:  （再說一次：若沒有明細如何知道是否為除外之費用？）
→ wayn2008: 你要提供明細 大家才會知道為什麼不理賠的原因 資訊都你
→ wayn2008: 知道 版友都不知道要怎麼提供答案給你？這樣討論有什麼
→ wayn2008: 意義？ 妳也可以google看看"非必要醫療 實支實付"
→ frank2411: 條文沒寫到必要性或非必要性只是說這邊是模糊空間，你
→ frank2411: 可以擴大解釋，保險公司也可以擴大解釋，結論就是你想
→ frank2411: 爭取你要的，就申訴評議吧
→ zivking: 對被保人有利解釋、優先文義解釋；不懂一堆人幫保險人擴
→ zivking: 張，對要保人限縮意義何在？
→ zivking: 其實原po所做功課應比許多業務員認真，依他所述，應也不
→ zivking: 是來討拍或求助，本文真是面照妖鏡
→ superani: 這些應該去跟全球理賠部爭論或評議中心或找律師討論，
→ superani: 來這邊花時間沒有什麼幫助
→ funnyhouse: 有趣的是保54雖然採有利被保險人解釋，但如果不需要舉
→ sunkist74: 大家都理性討論，樓上何來情緒性字眼
→ sunkist74: (前面兩樓)
→ funnyhouse: 證，評議的進行方向會怎麼走，真是摸不著頭緒，是要就
→ funnyhouse: 條款解釋，還是就理賠清單討論，還是其它，蠻好奇的。
→ funnyhouse: 示範條款: http://imgur.com/a/CbKuz
→ funnyhouse: 全球: http://imgur.com/a/tQ2IN
→ funnyhouse: 國泰: http://imgur.com/a/ToBlK
→ funnyhouse: 如果全球主張經受益人同意調閱...就醫相關資料，會不
→ funnyhouse: 就結案了?還是未來就跟國泰一樣加註收據加清單?
→ funnyhouse: 不過版上多人推的那幾家都跟示範條款相近，目前查到國
→ funnyhouse: 泰比較不同就是了。
→ awei181: 原來國泰申請文件有列明細，果然跟要保書一樣，與其他家
→ awei181: 略有不同
→ Ischolar: 我問題已經表述這麼清楚了，還是有人不懂?
→ Ischolar: 就算我拿100條除疤凝膠又如何，只要是醫生針對我這個病
→ Ischolar: 給我開的，全球憑哪一條款不理賠。這就是我的問題。
→ awei181: 用不著生氣，版上各位大大也不是全球的老闆或職員，若全
→ funnyhouse: 原PO的主張我認同丫，但全球目前還依程序請保戶提出相
→ Ischolar: 更何況現實的例子根本沒那麼誇張。全球自己說了，『營養
→ Ischolar: 針』不理賠！這合理嗎？
→ Ischolar: 拜託！我之前家人開刀前後，好多天不能進食。醫生開了營
→ Ischolar: 養針。這叫做非必要醫療嗎？
→ Ischolar: 更別說，沒有任何一個條款賦予全球區分必要與非必要
→ funnyhouse: 關資料，當然保戶也可以主張不同意，就看後續怎麼辦
→ awei181: 球不理賠，您就申訴後申請評議，讓專業的人給你個答覆，
→ awei181: 時，在麻煩您上來告知普羅鄉民，最後的結果，謝謝了
→ funnyhouse: 另外營養針的必要性，可以查閱一下，如果送到評議，也
→ Ischolar: 我會上來更新的
→ funnyhouse: 諮詢顧問醫師的見解，來做判斷。
→ Ischolar: 我說了很多次，我沒用到營養針啦
→ Ischolar: 我問的是原則問題，不是個案問題，所以我不關心明細
→ funnyhouse: 我說那個營養針(原PO不要打我...),評議102年001752號
→ funnyhouse: 的評議書可以看一下，該個案的認定是與剖腹產不相關
→ funnyhouse: 的醫療費用。(我知道妳沒用營養針,沒有鬼打牆...)
→ funnyhouse: https://imgur.com/a/DVj0p
→ Ischolar: 謝謝你提供的資料
→ Ischolar: 看來評議會的用語也十分不嚴謹
→ Ischolar: 教育的失敗
噓 sorawang: 所以你是上來發文討拍找認同的？這邊的人大多是業務，只
→ sorawang: 能跟你分享自己遇到的案例或情形，也不是理賠員，沒必要
→ sorawang: 好心回應還要被你爆氣，覺得條款沒寫、全球這樣的回應
→ sorawang: 不合理，那就自己走評議，不滿意就再去打官司啊！就算這
→ sorawang: 裡的人全部認同你也沒有實際助益，不太懂在這邊發怒是要
→ sorawang: 給誰看？
→ zivking: 哈哈，原po真是性情中人。先從有利被保人解釋開始，這並
→ zivking: 非保險法獨有，立法理由乃保險契約幾乎都是定型化契約，
→ zivking: 旨在避免保險人擴張解釋，保障要被保人權利。再來要求全
→ zivking: 球要求提供明細是否於法有據？其條款第23條申領保險金所
→ zivking: 備文件並無記載；而所接受之治療、術式、藥品是否為必要
→ zivking: ？應以是否對該項疾病是否有幫助為判斷，因此，與其要求
→ zivking: 受益人提供明細來判斷是否為醫療必要所需，不如要求病歷
→ zivking: 或住院摘要
→ zivking: 上面F提供的評議對原po意義不大，而且事實基礎不同，幾小
→ zivking: 時未進食對照幾天未進食，所以不適用
→ zivking: 我猜原po認為全球要求提供明細是增加對受益人於條款以外
→ zivking: 額外負擔，有違契約精神，但回覆全部圍繞在營養針，實在o
→ zivking: rz
→ Ischolar: 我都說了我不在乎理賠，又何來討拍之說？
→ Ischolar: 我是要問一個合約問題，即保險公司根據什麼條款可以不理
→ Ischolar: 賠他所認定的非必要性醫療費。看看板上有沒有比我懂保險
→ Ischolar: 合約的人可以給意見
→ funnyhouse: 事實基礎不同是同意的，找該篇評議的用意是"必要醫療"
→ funnyhouse: 評議時若為主要主張，那再怎樣都跳不開普遍醫師認定跟
→ funnyhouse: 實際住院情況也就是護理紀錄跟住院病摘的重要性。
→ funnyhouse: 所以我用字就寫了"該個案"XD
→ funnyhouse: 這跟原PO也相關是，如果要走評議，主力原因是有違契
→ funnyhouse: 約精神，可以先查一下評議的案例，可能會有利後續。
→ zivking: 就本件來看，全球要求應該無理由。受益人依條款檢附必要
→ zivking: 文件向保險人申領保險金，保險人若有疑義，可徵得被保人
→ zivking: 同意調閱就醫相關資料，以本件來說，依條款第23條第二項
→ zivking: 請求受益人同意後自行向醫療機構調閱就診紀錄，因調閱資
→ zivking: 料延遲給付保險金，受益人可依條款第21條第二項自全球請
→ zivking: 求延滯利息
→ zivking: 建議原po可向全球申訴並要求限期回覆，否則可逕自申請評
→ zivking: 議或提起訴訟
→ zivking: 至於是否為必要醫療，這是保險公司的舉證責任，依民訴第2
→ zivking: 77條定有明文：「當事人主張有利於己之事實者，就. 其事
→ zivking: 實有舉證之責任」
→ mcintyre: 有時候把問題複雜化會有好處嗎
→ chenli19: 不只複雜化還妖魔化，就你懂條款，其他人都是傻瓜，評議
→ chenli19: 會的人照妳的標準也不夠格，還教育失敗哩，所以你認為就
→ chenli19: 自己教育最成功
→ chenli19: 是誰刁難誰，講得好聽是爭取權益，其實就是覺得會吵有糖
→ chenli19: 吃，有沒有想過保險的理賠成本，最後還是反映到費率上，
→ chenli19: 認為這樣搞有利於被保險人的，了解保險的精神是互助合作
→ chenli19: 嗎
→ chenli19: 某些學法的人知法玩法，只想爭得自己贏，把大環境搞爛也
→ chenli19: 無所謂，這種人其實就是隻鬥雞罷了
→ zivking: 樓上剛考完pa嗎？
推 hank0624: 合理且必要
→ hank0624: 積極與非積極 就要看你如何論述了
→ Ischolar: 謝謝幾位版友的建議，我會思考怎麼處理
→ Ischolar: 保險公司違反條約精神在先，還說我妖魔化他
→ Ischolar: 這真是不知所云了。想想保險公司苛扣了多少該給付的理賠
推 anni0827: 國泰「營養針」跟「疤痕貼片」也不賠喔，剛剖腹完