作者dwmcharlie (頭先生)
看板Insurance
標題Re: [理賠] 脊椎側彎理賠問題
時間Sun Jan 7 23:29:12 2018
發表一下，
當初是在這裡看到相關論述的：
https://www.phew.tw/short/Gsx991
1、什麼是「既往症」？
翻遍保險法與各保險條款，
都找不到「既往症」的定義（若有人找到，麻煩補充，謝謝）
這三個字首先出現在財政部民國63年11月19日的公文
連結網址：
https://goo.gl/Sqy7X6
如附圖：
https://i.imgur.com/MMlA8WA.jpg
我們繼續來看看保險法的規定
保險法第127條（保險人免責事由）
保險契約訂立時，
被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
很明顯，保險法是說「已在疾病」不理賠。
既往症：指以前有的疾病，不論已痊癒或還沒痊癒，只要發生過都算。
已在疾病：指訂立保險契約時，還沒痊癒的疾病。
所以回復原PO的問題，
以前有骨折，訂立保險契約時已經痊癒了，
這樣算「既往症」，但不是「已在疾病」。
因此仍在理賠範圍內。
情況1、我訂立保險契約前有A疾病，簽約時已經痊癒了，後來又生A病
因為簽約時A病已經痊癒，
是「既往症」，但不是「已在疾病」，
若簽約後又發生，除非保險公司批註除外，否則仍在理賠範圍內
如下圖所示：
https://i.imgur.com/5j1c1aQ.jpg
情況2、訂立保險契約時已經有B病，會理賠嗎？
訂立保險契約已經有的疾病，即為「已在疾病」，
依保險法127條，不在理賠範圍內。
如下圖所示：
https://i.imgur.com/7FW79eX.jpg
情況3、訂立保險契約時已有B病，後來痊癒，又發生B病，會理賠嗎？
第1次發生的B病因為是在訂約時發生的，
屬於「已在疾病」，依保險法127條不理賠。
但第2次發生的B病，因為不是訂約時的「已在疾病」，
除非保險公司批註除外，否則仍在理賠範圍內。
如附圖：
https://i.imgur.com/WxBj4Zh.jpg
以上是小弟小小淺見，
感謝各位撥冗觀看。
若有其他想法歡迎一同補充。
※ 引述《reallyflow (過客)》之銘言：
: : 曾經問過業務員，若此次再動刀脊椎側彎的手術，是否可以理賠?
: : 業務員說開第二次手術不能理賠
: : 1.關於理賠，是否就是業務員所說的不能理賠?(住院費用都不能理賠)
: : 2.當時簽訂保險契約時，未告知身體狀況，是否會影響未來理賠的流程
: : 註:第一次手術未買過商業保險也未理賠過
: 借原PO的問題想再請教一下
: 1.如果是在投保後發生了理賠
: 而現階段好了，但是未來又開刀真的不能理賠
: 比如說投保多年後，心臟要開刀，
: 但是未來三五年後心臟又需要開刀
: 一樣不理賠?
: 因為我是想說現在醫藥進步，有時候可能要開刀個幾次都有可能
: 像有的人癌症，可能同一個部分也會開個一兩次不是嗎?
: 2.如原PO是骨頭的問題
: 但是骨頭也有可能會同一個部位骨折兩次?
: 這樣也不能理賠?
: 但我想應該是手術不理賠，但是實支實付應該都還是有吧?
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 122.121.195.248
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1515338954.A.476.html
※ 編輯: dwmcharlie (122.121.195.248), 01/07/2018 23:31:30
→ ecologi: 怎麼看起來跟下面這篇像同一個人寫的？ 01/07 23:39
感謝推文補充，當初的確是看過這篇文章，所以上面都憑印象打出來。
→ ecologi: 「原PO」的問題是脊椎側彎，不是骨折... 01/07 23:41
所以他算....原原PO?
→ funnyhouse: 實務上保險公司多以除外或限期除外來避免不確定性，當 01/07 23:45
→ funnyhouse: 然也可以主張前後疾病的關聯性，但遇到除外的做法也是 01/07 23:45
→ funnyhouse: 只能靠協調或是單方面接受（攤手） 01/07 23:46
只好全台灣每一間都保保看了....
※ 編輯: dwmcharlie (122.121.195.248), 01/08/2018 00:04:39
→ beriaura: 這問題是一個既往症，各自表訴的問題 01/08 00:51
→ beriaura: 以我來講，我就認為投保前已發生的都是既往症 01/08 00:51
→ beriaura: 那已痊癒在投保後又新發生的，那本來就不是既往症 01/08 00:52
→ beriaura: 直接用投保這個時間點來做分割就好了 01/08 00:52
→ beriaura: 這樣也比較好直接把既往症就丟去不賠那邊 01/08 00:54
→ beriaura: 投保以前 VS 以前 01/08 00:54
→ beriaura: 另外，也可以考量往條款中的疾病定義著手 01/08 00:58
→ beriaura: 也有提到只理賠投保(等待期)後所發生之疾病 01/08 00:59
→ beriaura: 民國99年會把這部分拿掉，不是沒有原因的 01/08 01:10
→ mcintyre: 樓上被釣出來了嗎??但你以前好像不是這樣講呀 01/08 12:17
→ mcintyre: 可逆VS不可逆.... 01/08 12:18
推 Maninck: 依你的論點，重點會在如何證明「已痊癒」 01/08 20:30
→ beriaura: 我一值都是以保險只理賠投保後新發生的疾病為方向 01/08 21:58
→ beriaura: 如何證明已痊癒本來就是問題，不管在哪種定義下 01/08 21:58
→ beriaura: 如果要以文章而言，最少2012起就已經是這樣講了 01/08 22:01
→ beriaura: 我反而比較好奇，是怎樣的狀況讓你覺得不是這樣講(攤手) 01/08 22:11