[理賠]遠雄人壽意外險第一次理賠失敗！

[kerdaya (可可達達鴨)]

大家好，我想請問一下保險理賠的案例，代別人問的，他目前是學生。

案例是這樣的：

險種：大專院校的平安保險（應該含有意外險）
1.遠雄人壽新星代團體醫藥與Ｘ光健康保險附加條款乙型條款
2.遠雄人壽新星代團體手術健康保險附加條款乙型條款

案由：甲方於１０６年２月於自家意外用指甲劃傷角膜後，造成角膜受傷。
　　　於第一家Ａ診所看診後，發現陸續未好，持續又看了Ｂ、Ｃ、Ｄ診所
　　　確認病情並進行治療動作。但半年來因為成效不佳右眼一直復發性角膜糜爛，
　　　也有多間醫師要求可至大醫院，進行手術較佳。遂於１０６年９月前往
　　　Ｅ診所，經過多次奔波勞累觀察眼睛狀況穩定之後，於１０６年１２月完成手術
　　　並且余１０７年２月完成整個療程，但因左眼與右眼有高達400度的的視差，顧同
      時進行右眼(意外傷眼)進行PRK手術、左眼進行一般近視雷射手術。

      想請教的是右眼?

1.右眼受意外而傷，第一次理賠只具備E醫院的醫生診斷證明書，醫生告知非事發
  第一間醫院，僅能描述，診斷:右眼復發性角膜糜爛 手術名稱:右眼角膜雷射切削手術
  送單後，保險公司竟告知不予理賠，保險公司說能問看看事發當初診所，是否正確?

2.我們找了原來第一家A診所，也在醫師囑言上提到指甲劃傷疼痛，請問中間的B、C、D
  診所需要再去申請醫生證明嗎?

3.再來因為是外來、且突發性、且非由疾病原因所引致。但保險公司看了E醫院的證明
  一口咬定非意外而是是疾病，請問該如何處理較好，謝謝！


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→ awei181: 你不提供前面所看診的診斷證明書(病歷資料)，只看到最後
→ awei181: 一間診斷「復發性角膜糜爛」，誰能確定是意外造成？去把
→ awei181: 前面看診記錄調一調，較能證明意外所致
→ aeric15: 意外是要外力所致，但傷口糜爛無法確定是意外，那請您提
→ aeric15: 供證明也是應該的，就像之前一個男生抱著電風扇跌倒，風
→ aeric15: 扇撞擊到心臟，結果心臟病掛了，如果只有提供心臟病身亡
→ aeric15: 的證明，意外險該賠嗎？
推 abcccbbs: 看你敘述的很完整、很清楚,那為什麼給保險公司的資料就
→ abcccbbs: 不完整呢?
→ abcccbbs: 正確處理方式是和負責你這件理賠的人員聯繫,然後問他拒
→ abcccbbs: 賠原因,問他要補什麼資料才可以順利理賠,然後他建議補什
→ abcccbbs: 麼資料你就補上,然後等結果,就可以了。
→ abcccbbs: 既然你已經找到A診所,那麼就把診斷證明書附上去再申請吧
→ kerdaya: 上面有提到是代別人問的囉，謝謝大家完整的回答
→ kerdaya: 因為對方是學生，有時候比較沒有辦法統整詳細說明
→ kerdaya: 我會把大家建議的方式告知他如何處理會比較妥善 謝謝
※ 編輯: kerdaya (219.85.126.12), 03/05/2018 21:56:33