Re: [理賠] 是怪我爸太早死？

[jasonmoon ()]

我很同情這家人遭受到的痛苦跟難熬，但在這版上的討論我相信是專業且理性的，所以我
只針對從條款來理性的說明為何進評議中心保戶翻盤的機率很低，因為這是各家殘扶險甚
至勞保失能年金請領都一樣有的狀況

第一，殘扶險的精神
殘扶險的保單設計跟殘扶金用意是在於當被保人認殘之後，其狀態是不可逆的情況下，且
被保人是需要被“長期”照護狀態下，保險公司給付被保人，讓他可以“長期”的安心養
病，這才是符合長期照護殘扶險的保單精神

第二，何謂失能的定義
我們先來看看勞保失能年金對於請領的定義：

被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，
經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準或為身心障礙者權益保障
法所定之身心障礙，且經評估為終身無工作能力者（即符合下列規定之ㄧ者），得請領失
能年金給付。

重點在於再行治療仍不能期待其治療效果，那什麼叫做再治療仍不能期待其治療效果，時
間需要多久呢？

因為文章主角父親是因為開出的診斷證明書是中樞神經，所以我們來看一下勞保失能中樞
神經系統對於其治療時間多久後還不能期待其治療效果的定義


一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後
一次手術後六個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原
則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活
活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

很明顯，勞保中樞神經失能的請領條件就是須經治療六個月以上才能認定是中樞神經永久
失能

而保單裡面也很明白的表明殘扶險的請領是需經六個月治療後認定不可逆才理賠

因此完全與勞保中樞神經失能給付條件幾乎一致

第三，失能立即判定之標準
失能的定義很簡單，就是此疾病或意外造成的結果狀態是否可逆，翻開勞保失能給付標準
，會發現大概大概只有精神治療二年，神經跟胸腹部臟器治療六個月後才認定殘廢標準，
其餘眼口耳手腳等等都是按照缺損或是程度來認定，例如缺了手不會再長出來，當然馬上
認殘，但腦中風卻是有可能恢復的，所以需要半年治療觀察期，所以文中講到手部肌力程
度跟腦中風神經系統的確都有治療期間觀察，原本就並非屬失能立即可判定標準

第四，為何醫生可開出診斷證明
醫生的確是針對當下狀態開出診斷證明，但未超過六個月根本無法判定是否符合長期失能
標準，另外最大的爭議在於臥病在床的失能，是要符合請領那一項失能標準，看起來腦中
風跟手部肌力的確都未到失能給付標準

第五，死亡前彌留的失能是否是失能
我不是很清楚這件case的內容，但就文章中寫到主角爸爸是因為胃癌末期住進病房，後期
癌症擴散至肺腦等導致腦中風，319天前確認胃癌末期，317天前擴散到腦導致腦中風，31
0天前轉進安寧病房，281天前逝世，表示很可能可以推測從確診到逝世僅38天而已，換句
話說從確認胃癌末期到逝世僅一個月多8天的時間

看診斷證明書上面寫住院日期為9/13，所以很合理的推論主角父親離開的時間點是10/25
前後，而診斷證明書是10/3開出需他人照顧等字眼的診斷證明書

看到這裡我想專業的同仁或是有醫學背景的人應該都知道，人在死亡彌留前都可能會有失
能的狀態發生，如果這時候的時間點都算當下可立即判定成長期失能，是否很怪?

因為這很可能癌末死亡前的失能的狀態不是嗎？

那這有符合殘扶險長期照顧的精神嗎？

如果死亡前的失能都可以認定為長期失能，那每個人都該買殘扶險，因為在死亡前馬上請
醫生來判定，醫生就死亡前的當下狀態絕對是判定失能的

所以這也是為什麼保單跟勞保對於神經中樞系統的失能要訂六個月治療期的原因不是嗎？

既然不符合殘扶險精神，又無法依照保單條款或是勞保中樞失能定義需治療六個月後認定
，又從發病到死亡只約莫一個月，文中更沒有人有需要長期照顧病人的狀態發生來符合長
期照顧之精神，最後更可能是死亡前的彌留造成的失能狀態

所以，依照條款應該是退還所繳保費加計利息不是嗎

因此，文章很令人不捨，但回歸條款跟保單精神，我個人推論到評議中心退回機率高

P.S 僅個人針對條款做推論討論，請勿轉載


※ 引述《travol0722 (Ryan)》之銘言：
: 「父親節要到了 那一層傷疤仍不斷地被剝開..
: 我們無法對抗保險公司
: 現在無力做任何事情的我們
: 只希望更多人知道此事....
: 爸爸過世後的 3 天，在靈堂的我們接到奶奶電話，說有理賠人員去家裡要看爸 爸，奶
奶
: 說爸爸過世了她才離開，當時極度悲傷的我們，收到一封道歉函及一 通說來不及撤銷
訪
: 視的電話，並沒有心思理會此事。
: 爸爸過世後 158 天，理賠人員說爸爸的狀況不符合，只會退所繳保費加計利息 而已。
:     我們:「我爸爸的狀態的確是失能了，醫生的診斷書也有清楚註明」
:               理賠人員:「保單條款寫得很清楚，就是要六個月經治療後症狀固定才
可
: 以」
:     我們:「保單條款也有寫，可立即判定者不在此限，若有疑義以被保險人有利的 解
釋
: 為原則」
:               理賠人員:「立即判定指的是器官缺失，而且因為診斷書他沒有法律效
力
: ，病歷 他才有法律的效力在。我們要看病歷裡面記載他的一個日常的護理紀錄，他的
右
: 手還是有肌力在」
:     我們:「右手有肌力不代表我爸就不是失能，而且我們並沒有看到條款上有寫立即
判
: 定指的是器官缺失。我們保的這個保險，上面寫"不論被保險人生存與否保證給付 180
個
: 月"，爸爸的狀況已經是 殘廢等級 1 或 2 了，巴氏量表只有 10 分，就因為爸爸活不
過
: 六個月，你們不認 定他是殘廢?」
:               理賠人員:「就像考試沒有 60 分就是不及格，其實他的狀況是身體虛
弱
: 導致， 他屬於瀕臨死亡的狀況，大家在這個狀態下都是失能的，我們要看的就是機能
固
: 定，但是你父親一直往下掉，這個商品主要是給你因為某個疾病或者意外導 致你身體
上
: 面的功能喪失了,那你必須要有別人幫助你,但是呢 你又可以活很 久」
:     我們:「所以這個保險"安康久久殘廢照護終身壽險"是給專門給植物人的瞜? 當初
理
: 賠人員還派人來看我爸爸，原因是為何?若我爸當時還躺在那邊，又能 如何?不就是要
來
: 看可否立即判定?」
:               理賠人員:「那是我去對客戶作一個關懷的動作,就算我看了也不能作立
即
: 可判定 的決定。買這個商品的人有 28 萬人，其實這個商品設計的立意是好的。不能
因
: 為單一個案去否認這個商品。很遺憾的是他沒有落在給付條款裡面」
: ---如果再選擇一次 我們還是不會為了這筆錢讓你多痛苦---
: 2017.08.23
: 340 天前
: 一年一度父親節聚餐，一切都很日常，吃飯，照相，說笑
: https://i.imgur.com/BMmiPI6.jpg
: https://i.imgur.com/QstR2BH.jpg
: 339 天前
: 爸爸倒下了 「腦中風」是醫生對我們說的那一串話中最刺心的三字
: 想打那隻救命的針卻因為「胃在出血」不能打
: 大家每天往返於加護病房 公司
: 大家安排著爸爸回家後如何退休復健
: https://i.imgur.com/6soNVub.jpg
: 想著胃只要慢慢不出血 爸爸一定能夠把阻塞血管疏通
: 還記得在 ICU
: 我問爸爸:你有沒有乖乖做氣功啊?
: 爸爸:(看向我，笑一笑，把一邊的手腳抬起來) 回頭想那應該是最後一次爸爸有意識的
回
: 應我
: 319 天前
: 「其實是胃癌末期」
: 不願相信 堅持是誤診的我們 轉院到了榮總
: 317 天前
: 「的確是胃癌 末期 疑似轉移到肝」
: 醫生不建議我們開刀 可能擴散到腦部才會引起腦中風
: 一張張的診斷書 不斷摧毀我們
: 「病患中樞神經系統機能遺存高度障礙，需長期臥床，無法翻身，終身無工作 能力。
為
: 維持生命必要之日常生活活動(如:食物攝取。大小便始末,穿脫衣服,起 居,步行,入浴
等)
: 必須由他人全日扶持、照護」
: https://i.imgur.com/1NslTDn.jpg
: 巴氏量表 10 分(還有 10 分是因為大小便偶爾失禁,不需要灌腸...)
: 也讓我們不敢相信
: 那位支撐著我們三代同堂 一家五口 的超人爸爸 頓時成為一個失能的人
: ‘我們沒有放棄任何一點希望’
: 求神 拜佛 中醫 西醫 物理治療 任何一滴的希望我們不曾放棄過
: 每天我們跟爸爸講話
: 每天我們幫爸爸做復健
: 連我的未婚夫 常常整夜都替爸爸翻身 擦控制不了的排泄物 換一片又一片浸到 排泄物
的
: 看護墊 床單
: https://i.imgur.com/gs91KWz.jpg
: https://i.imgur.com/MGbjP2P.jpg
: 爸爸一個聲音 一個小動作 都讓我們覺得
: 他要好了!他要好了!
: 310 天前
: 「那是無意識的 多跟他說話 情況只會越來越不好 現在可能是他最有意識的時 候」
: 安寧病房的人來看爸爸的情況 詢問我們給爸爸去安寧病房的意願
: 309 天前
: 還記得姊姊要結婚的時候 爸爸穿著西裝興奮了好久 說要牽著姊姊進禮堂
: 我的婚期在今年是爸媽跟公婆一起訂的 討論著要去新竹一路玩回高雄
: 害怕爸爸看不到我穿白紗 我們在病房中 完成了交手的儀式
: https://i.imgur.com/3dpy9pa.jpg
: 也拍下我們最後的全家福
: https://i.imgur.com/0FPaypp.jpg
: 295 天前
: 因為在醫院每天就是灌食而已，決定回家讓爸爸回到熟悉的地方，而醫院也有 派護理
師
: 常常過來家裡看爸爸的狀況。
: https://i.imgur.com/Ms8I6ox.jpg
: 283 天前
: 爸爸突然血氧濃度不足急診，隔天就在安寧病房了
: https://i.imgur.com/VOYUiGz.jpg
: 281 天前
: 爸爸走了
: 從爸爸倒下到離開，再也沒有跟我們說過一句話，再也沒有吃過一口飯
: 插著鼻胃管的爸爸變的消瘦
: 不可避免的進去了安寧病房
: 從小到大沒打過我們的爸爸，因為癌末，痛到可以把我們握著的手抓傷
: 護理師說，當爸爸很不舒服，可以按摩可以壓穴道，但真的很不舒服的話，可以打一隻
安
: 撫的針，但可能就醒不過來了
: 當爸爸痛的頻率越來越頻繁，接連把我們三姐弟跟媽媽的手抓傷，指甲插進去我們替爸
爸
: 按穴道的手，看著病床上皺眉哀吼的爸爸，我們不想要讓爸爸這麼痛，我們選擇打下那
隻
: 針。
: 沒多久爸爸沉沉睡著，過一會爸爸醒來了，我們替爸爸按摩一樣在爸爸身邊說 說笑笑
閒
: 話家常。
: https://i.imgur.com/nSYRcbQ.jpg
: 護理師進來跟我們說這應該是迴光返照，病患的聽覺最後才會消失，想跟爸爸講的話趕
快
: 說
: 「洪先生 我是護理師 你圓滿了」
: ————-
: 後事的處理，保險申請，各種公部門需要跑的流程都在一兩個月內結束
: 沒想到
: 就在我們情緒比較平復的半年後
: 收到一個訊息，保的殘廢照護險不理賠
: 平復的心再度被點燃
: 被點燃起的不是沒有那筆錢
: 不能平復的是爸爸的狀況的確符合
: 不能平復的是為什麼要拖這麼久(理賠人員說要幫我們找到有利我們的點)
: 不能平復的就是有利我們的點他們不看，就說我們不符合六個月
: 不能平復的就是他們說他們跟勞保的規矩一樣(那我們保商業保險幹嘛?)
: 不能平復的就是他們的意思怪我爸活不夠久
: 80 天前
: 我們三姐弟上台北找理賠人員面談， 整個面談我們提出什麼被打回什麼，因為我們有
錄
: 音，回來之後我們業務員說 他們有許多地方有錯誤，當初業務員是請理賠端訪視爸爸
的
: 狀況能不能立即判 定,而且爸爸狀況變差業務員也已經告知不需訪視,
: 理賠的人除了沒有停止訪視,說有時間差(差周一、週二?)，而且說訪視只是來關 懷我
們(
: 業務員才需要關懷我們,從沒聽過理賠員來關懷)，還有護理記錄等等， 我們才知道我
們
: 被唬，只怪我們社會經歷不夠多
: 55 天前
: 理賠人員約我們到高雄的總部去面談
: 台北理賠人員沒有下來 請高雄一位不知情只是來講個數字的主管(那數字實在 太荒謬)
: 我們的訴求就是，解釋清楚立即判定的標準，給予我們該有的理賠金額，算出 來多少
就
: 多少,不用給我們高於這金額，也不能低於。
: 我們只是要一個道理 這次這位主管肯將我們給的診斷證明印下來,說要給台北處理
: 51 天前
: 台北理賠人員表示 這件事情沒有空間 就是這樣子了
: --2018.07.29--
: 這個案子明天將會寄給評議中心
: 結果是如同以往一樣保險公司贏
: 又或者是評議中心接受我們的說法
: 都已經不在我們可以控制的範圍了
: 查過很多案例
: 包括上台北那位主管也說 這種保險很多公司都有
: 很多人都跟我們一樣，我們不是特例，就是沒有活過六個月，沒有理賠，評議也支持保
險
: 公司
: 那就表示
: 這種保險各家都有
: 這個狀況常常在發生
: 這個保險很多人都有買
: 而理賠的時候人員也不會在意
: 示範條款第一條第二項規定:「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得 拘泥於
所
: 用的文字;如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」
: 到時候就是退你所繳保費加計利息(當作沒發生過這件事)
: 如果你也有保這種保險
: 幫父母親保
: 幫小孩保
: 希望你可以注意評估一下，未來，除非器官缺失，不然你要治療六個月而且症 狀固定
，
: 身體不能有其他病不能一直往下掉
: 在親人生病或過世後,
: 還要花時間精神去處理這些事情 真的很痛苦
: 要重新去看一張張的診斷證明 照片
: 然後再不斷的被打壓
: 希望大家可以注意
: 我相信保險的立意是良善
: 但我們可以檢視這份保單是否適合我們
: 爸爸 父親節快樂
: 如果再選擇一次 我們還是不會為了這筆錢讓你多痛苦 我們愛你
: https://i.imgur.com/XHsedvP.jpg
: (上台北面談經雙方同意有錄音，所有病歷、診斷證明皆有留存)
: （謝謝這段期間幫助我們的錠X保經大哥)
: (謝謝我的好朋友富x人壽的業務員，常常來探視爸爸，雖然我對你們理賠態度已死心，
但
: 我知道你們也很無力）

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.15.134.31
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1532973917.A.CCF.html
推 jimabc: 推專業見解
※ 編輯: jasonmoon (101.15.134.31), 07/31/2018 02:21:12
推 joyca: 推，讓人更能了解實務面的討論
→ Gortage: 所以我才說 只能從電腦斷層或核磁共振來爭取"明顯缺損"
→ Gortage: 如果腫瘤已經壓迫到腦部造成中風症狀 這個只能"去證明腫
→ Gortage: 瘤無法消失, 腦部受損一定無法恢復"
→ Gortage: 如果是血管栓塞中風, 就要看是否有追蹤的影像來判定"腦部
→ Gortage: 細胞已死亡不可能恢復"來證明明顯缺損
→ Gortage: 不過這些追蹤檢查無特別狀況不會作 因為健保不可能給付
→ Gortage: 所以要嘛就剛好有做 不然就是要了解然後自費做
推 Gunsroses: 認真推
推 girlo: 認真推，長知識了
推 AWPER: 長知識推
推 tengobo: 專業推
推 anikiboy: 很無力...但還是專業推!!
推 petitebabe: 專業推  讓我更了解條款囉
→ ahello: 很專業！如果每個業務賣保單也都這樣跟客戶說明，爭議會
→ ahello: 少一點
推 angus1491: 推第一個見解，但偏偏這商品設計了保證給付，當初我想
→ angus1491: 該公司的業務及公司教育訓練都把這當賣點，除非精算提
→ angus1491: 出數據，當初180個月的設計完全沒有把這塊計算進去，否
→ angus1491: 則.......
→ angus1491: 我老婆昨天聽到這個案例...就覺得那以後她們單位葉克
→ angus1491: 膜團隊應該很忙....每個人都要進來裝葉克膜撐六個月
推 angus1491: 那天柯P被打回原形 回葉克膜team,應該會忙的不可開交
推 vivienjim: 身障證明也都要六個月才能核發評估，沒記錯的話勞保失
→ vivienjim: 能給付也是要六個月才能送件，覺得條款也只是按照勞保
→ vivienjim: 走而已
推 REAW: 專業推
推 few: 推!!!
推 kybay: 受教了：) 我也認為人生病死亡前狀態都很差，如果這樣就要
→ kybay: 認為符合立即判定，未免失之寬鬆，並不符合理賠精算和其他
→ kybay: 保戶的權益。
→ TN3939889: 推
推 joyca: 哀，理性與感性之間的拉扯，保險公司沒有一個緩衝機制嗎?
→ joyca: 家人過世前出車禍對方保險公司打電話過來要準備開調解庭
→ joyca: 之後得知家人過世的消息就撤庭，相關理賠保險公司吸收，沒
→ joyca: 有類似人情面的機制嗎在這個或類似的案例上?雖然不能期待
推 dezjordan: 認真推，長知識了
推 few: 根本和理性與感性的拉扯無關。。。
推 BaLaBruce: 病危認殘不應該賠，此例一開並不是很好，會損及團體大
→ BaLaBruce: 眾之利益
推 yesmans: 推專業
推 anijain: 推專業見解
推 alucate: 分析的很棒。
推 boa711211: 真的推 超精闢分析 立場中立不偏頗 讚
推 awney: 推專業
推 bbwoo: 專業推
推 joe4798: 推
推 arise1561: 終於等到板上神人
→ eddy017041: 保險不該存在理性與感性，如果保險給付要考慮到理性與
→ eddy017041: 感性，任何情況都可以視為最嚴重情況來給付了，那保險
→ eddy017041: 公司有多少理性與感性可以承擔這些給付...
推 asagihajime: 專業+1。說明相當清楚
→ mcintyre: 身故前的失能有時候可能符合!!!
推 nty42ntm: 推！中肯且精闢分析！
推 evolution999: 專業推
推 qaz214536: 唉、依據真的就是這樣，才讓人無奈
推 sakis: 推專業，當事者想要搞大凹看看吧
→ g9591410: 其實保證給付就是會增加延命的無效治療......
→ g9591410: 其實招攬前就要把等待期跟判定期跟客戶講清楚...
→ g9591410: 雖然會比較硬也是避免後續問題 但是又有多少人做得道
推 lg6808: 白話一點就是要請領殘扶險條件嚴苛，要殘的夠嚴重加上又死
→ lg6808: 不了拖時間才能請到錢，但碰到的業務都是在說這理賠範圍有
→ lg6808: 多大、理賠條件容易達成 公司DM包裝的尤其精美
→ g9591410: 要說嚴苛其實也還好吧= =外觀明顯缺失是殘扶的優點
→ g9591410: 至於關於腦部的就要時間判定 比起一般長照是比較廣沒錯
→ g9591410: 而且一般長照每年要重新判定 有的人一開始可以領後面Y
→ g9591410: 不能領了 但是也是一樣無法工作的也不在少數
→ g9591410: 就是客戶跟業務以及公司認定的問題
推 dirklin: 這篇真的專業，佩服佩服
推 hebe52520: 推專業 投保前還是要確認商品的主要保障是什麼 這商品
→ hebe52520: 還是長期的照護  要是真的要爭過世這筆 投保時規劃的是
→ hebe52520: 壽險就完全沒爭議了
推 AAOOXX: 感謝講解，我想如果原po遇到的是這種合理清楚的解釋也不會
→ AAOOXX: 那麼氣憤
推 DDLEE: 推，專業。
推 jazzvenus: 專業推！小屎好強
推 pei95: 推 低卡那篇下面缺乏這篇專業的回覆
推 suckurass: 中肯！
推 ayakaku: 這篇真的很專業，只是在實務處理過程中往往沒辦法好好表
→ ayakaku: 達這些，一方面要顧慮到對方聽到某些詞句的感受，我也被
→ ayakaku: 客戶問過「是不是怪被保險人太早死，可以活久一點誰不願
→ ayakaku: 意」，其實處理客戶情緒比說明保險精神要困難多了，但不
→ ayakaku: 否認，確實有些保險公司的人員處理上是沒有溫度的
推 ricecake889: 謝謝好文，文筆敘述清晰，超專業
推 unicle: 專業推 感謝說明 對殘扶險有更新的一層認識
→ unicle: 另外原原PO的處境也很同情，氣憤程度是可以理解的，但此
→ unicle: 例風險跟一開始保險規劃不一樣，家屬部分真的很難站的住腳
→ unicle: ...
推 shawn1116: 專業推
推 duckhuai: 專業推