[心得] 達文西手術理賠後續

[wusp88 (patty)]

首先要謝謝這位素不相識的貴人，love26383968 版友，完全無償的幫忙和指導申訴和理
賠流程，非常感謝


曾經在今年八月在版上發文詢問，有關於達文西手術在遠雄實支RJ1的理賠問題

簡言之，收據名目是材料費26萬，遠雄認為達文西手術相關都算是手術費相關費用，所以
認列在「手術費」，僅給付20萬

但我方主張，即使是手術費，也是在住院醫療雜費的範疇裡，雜費條款並沒有把手術費除
外，所以手術費賠不夠的雜費要補賠

由於雙方認定不同，所以就往金融評議中心仲裁，評議中心安排了雙方和解，但遠雄僅願
意提供要求金額的兩成和解，但我希望的金額是八成，所以初步和解失敗，遠雄代表人需
要回去公司簽呈，才能決定是否照我的金額和解


11/13在評議中心和解後一直等到昨天12/4，評議中心打來說遠雄不願意和解所以評議繼
續進行，結果就在今天12/5翻盤了，又接到評議中心電話說遠雄願意照我的金額和解，於
是今天透過評議中心在電話錄音下，完成和解


儘管過程一波三折，理賠還是下來了，非常感謝貴人相助才能爭取到理賠，終於理解到，
業務的專業真的很重要，不但要懂條款，還要懂如何寫信去闡述論點給保險公司和評議中
心，要不是有這位版友相助，我可能早已放棄，今日已將理賠金額一部分捐給家扶和伊甸


最後，當初發文時也有人留言認為保險公司都已經理賠還想要怎麼樣，首先，不管金額多
少，理賠應該多少就該據理力爭不是嗎，另外，我的病並不是小感冒，看個醫生吃個藥就
痊癒了，我必須終身都去追蹤和吃藥以免再度復發，所以應有的理賠我都會去爭取


最後最後，雖然這次理賠和遠雄公司盧了很久，但不可否認，遠雄有很多很棒的險種，尤
其是惠我良多的RG1、XCD、RJ1，所以我的小孩依然還是遠雄的保戶，分享這篇主要是讓
大家不要放棄爭取應有的理賠，謝謝一切曾經幫忙的人

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推 arthurking00: 推
推 bluemax0413: 推!
→ OLDbaojing: 您不是第一個被這樣認列了
推 dazun100511: 推
推 happysales: 遠雄自己搞一大圈？照收據開的雜費賠不就好了
推 BaLaBruce: 應該是用住院雜費沒有採用負面列舉將手術費用排除
→ nh75: 手術賠不夠的雜費補賠，老實說我覺得不合理
→ nh75: 其他保險公司也都沒負面列舉，那是不是手術不夠的都要用雜費
→ nh75: 補
→ nh75: 那這些雜費與手術分列的商品就沒有意義了
→ nh75: 以後跟CV商品一樣，都合併計算就好...
推 nh75: 業務熱心值得推
推 awei181: 保德信的實支就有列舉排除，不是都沒喔。最重要的理賠條
→ awei181: 款，制定時不夠謹慎，沒排除而被保戶抓住漏洞，這能怪保
→ awei181: 戶？保戶也只是依條款規定申請理賠！只能怪自己當初條款
→ awei181: 制定時不夠嚴謹
→ beriaura: 這種我個人會認為是條款不嚴謹留下的漏洞
→ beriaura: 不少公司都以示範條款來設定，剛好示範條款這樣寫
→ beriaura: 已常推薦的全球，這問題一樣會發生
→ beriaura: 照此講法，全球應該是躺槍最嚴重的了
→ beriaura: 病房費/手術費賠不夠的，雜費都要去COVER
→ shinlynn224: 真的，好的業務員會很認真的替保戶著想，不過，也很
→ shinlynn224: 感嘆，網路常常有人就是教人線上投保，說真的，當遇
→ shinlynn224: 上時，線上投保的，你只能自己來，不會有人幫你。而
→ shinlynn224: 且，當你又是身體不適的狀態下，還要勞心勞力的去申
→ shinlynn224: 請理賠，蠟燭兩頭燒啊～
→ beriaura: 不過，這狀況若可成立，那遠雄的手術定義也不算是缺陷
→ shinlynn224: To b大，可是線上好多人好愛推薦全球啊，覺得全球很
→ shinlynn224: 陽春啊，總覺得很業配，罐頭也很業配感
→ beriaura: 不會啊，這樣全球不就變得更加強大?
→ beriaura: 全球本身就不錯了，若這篇狀況又可成立，那真得很猛
→ beriaura: 除了雜費額度較低以外，在範圍上很難有缺陷了吧
其實收據名目是材料費，所以大部分實支都歸在雜費，所以全球沒什麼爭議
※ 編輯: wusp88 (61.231.206.86), 12/05/2018 22:40:04
推 jmh0103: 手術費和手術相關費用之間的差別在哪？還是就一樣？
→ OLDbaojing: 結論是所以從此 RJ1 計劃二開達文西都是30萬上限了不
→ OLDbaojing: 再是 20萬上限了是這樣嗎？
推 petitebabe: 感謝分享
推 BaLaBruce: 其實我最想看到的是病房差額不夠，用雜費額度來補XD
→ BaLaBruce: 富邦HS是有明文規定可以
→ beriaura: 了解，所以是費用名目為材料費，而非手術費
→ beriaura: 但遠雄以手術相關費的名義去處理?
→ beriaura: 但不管怎樣，這例子確實可解決遠雄手術定義問題
→ beriaura: 反而讓他變得更強大
→ beriaura: 但我上面的意思是，若因雜費無排除材料費
→ beriaura: 導致遠雄雜費要去理賠手術費額度不夠的餘額
→ beriaura: 那全球的寫法也會變成，雜費無排除手術費/病房費
→ beriaura: 也要去理賠兩者的餘額啦
推 JBLs: 值得推
推 iplug: 感謝分享，並祝早日康復
→ hank0624: 處理的過程，是我們看不到的技巧
推 sonas945: Balabruce好像誤會了什麼，hs那個寫法基本上是沒辦法把
→ sonas945: 升等病房費的差額合併雜費的，只有護理費和診察費可以
推 BaLaBruce: 啊，對-.-...我誤會了，感謝提醒
推 scott2009: 學習了
→ beriaura: 不好意思，搞錯了
→ beriaura: 經了解，爭議的點是該手術是否在2-2-7範圍中
→ beriaura: 而非材料費要用哪邊理賠，因此上面我的推文是錯誤方向
→ beriaura: 此件應是遠雄認為該手術在2-2-7，但最後判定不是而賠
→ awei181: 若認定手術非227，那遠雄應該26萬全賠才對，怎能將超過
→ awei181: 的6萬打8成理賠，這不擺明稽核時準備被罰錢嗎
遠雄客服是回答說，這是屬於2-2-7的手術

因為手術就是甲狀腺雙側切除術，達文西手臂只是手術用的方法，本質還是甲狀腺切除術
，所以全球XHR的手術費部分也是用甲狀腺切除術去理賠

既然這次手術被定義為2-2-7，所以我們爭取的論點便是以住院治療雜費來概括
※ 編輯: wusp88 (118.165.91.196), 12/06/2018 20:34:41
推 sonas945: 全球沒有縮限手術定義，所以手術費用手術費賠，材料費用
→ sonas945: 雜費賠，完全合理。遠雄原本的主張只是為了少賠在硬拗，
→ sonas945: 達文西手術如果屬於2-2-7，健保自然應該要給付點數，但
→ sonas945: 收據上這部份的點數為0，收據上的手術費完全自費。
推 aaatt2: 推