Re: [心得] 達文西手術理賠後續

[Cottesloe (佛系保險業務員)]

原文恕刪，因本身以前是資訊業，目前是保險從業人員
看到這個案例，看了一下RJ1條款


以寫程式的角度來看
保險條款往往寫得層次不清楚，沒有明確表達優先順序
要寫成程式的話，RJ1第十五條是第一刀先剖下去
把健保已給付的手術費用和雜費切掉(病房費的部份RJ1是定額型)


1.不賠的部份切掉
第十五條【保險金給付之限制】
被保險人申領第十一條及第十二條保險金，已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予
給付保險金


2.可理賠的部份逐項來處理，有例外的部份要挑出來
第十一條【住院醫療費用保險金之給付】
（前略）
十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲
食以外之膳食費及護理費。

第十二條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司
按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及
不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不
超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接
受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過
投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項
器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列
之「手術費用限額」。


就我來看，
漏洞1:條款完全沒有寫手術費用必須優先用手術費用保險金來理賠
漏洞2:住院醫療費用保險金沒有排除"手術費用"
漏洞3:綜合上述兩個漏洞，住院醫療費用和手術費用保險金是同一層，是並列的

如果是我去吵，我會說依據貴公司寫的條款，
首先你們要先用雜費額度賠我超出健保的部份，
然後用手術費用保險金再賠我一次，因為第十五條只說健保賠過就不賠，
並不是說你遠雄賠過的不賠，
第十二條也只說手術費用保險金這一項不超過對應的限額，沒有說前面雜費賠過了就不賠
誰叫你沒寫清楚"順序"?為什麼順序是你現在說了算?
依保險法第54條最後兩句：如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
我現在算你便宜一點，只要100%賠我的達文西花費就好，謝恩吧 :P

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佛系保險業務
    不打電話，不拜訪客戶
        緣份到了自然會有人上門買保險

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 42.73.28.26
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1544042782.A.B4E.html
→ gyaoqwas: 然後遠雄跟你告到最後敗訴 還要多付你一筆 滯息金
推 linein: 可以拜佛系保險業務為師嗎
推 BaLaBruce: 我到底看了什麼==
→ Cottesloe: 拜我為師可以，不是要學寫程式就好 XDDD
推 muomuomuo: 趙疼熊：....我到底看了什麼
推 eleon: 封你為保險吵架王
推 kichuprince: 保單條款當初就應該規範好，有保險法解釋不清應以被
→ kichuprince: 保人為有利解釋 故板主100分！
推 hank0624: love小姐的處理技巧是值得學習的
推 JBLs: 這個正解==  就是電腦運算邏輯去推
推 thsrc020003: 我可能有閱讀障礙...不過還是給專業的版大推推！
推 mikiller: 寫的實在精闢， 讓我有新見解
推 h12200201: 我也是之前 IT 程式師 ，現在保經業務，我完全贊同你的
→ h12200201: 邏輯！！給個讚！！
推 h12200201: 很多行業或團體裡面，充滿著既有的老鳥們既成的邏輯「
→ h12200201: 就是這樣」「一直都是這樣」... 要不同行業進來的人或
→ h12200201: 者敢於質疑的菜鳥來，或許可以讓這些既有的，往往是錯
→ h12200201: 誤的邏輯的擁護者清醒清醒
推 sonas945: 其實這些漏洞的解釋都是錯的，如果照這些邏輯，以其他實
→ sonas945: 支實付醫療險的條款來看，超支的病房費都可以算到雜費去
→ sonas945: 了，但實務上完全不可行(除了JR)。條款已經有明列的額度
→ sonas945: ，本來就是依約理賠，除非是沒有列到的項目，才用超出全
→ sonas945: 民健保費用這條去賠。本案的癥結點應該是達文西手術並不
→ sonas945: 符合遠雄定義的手術，所以才用雜費去理賠。
→ Cottesloe: 保單設計時的原意和條款的嚴謹度不match，是保險公司自
→ Cottesloe: 己要吞下去，我不會因過去都是怎麼賠就讓我保戶吞
→ Cottesloe: 錯了一輩子不代表就是對的，邏輯不夠清楚就請照保54條
推 sonas945: 你的理想很偉大，但現實很殘酷，保險是依約理賠，有正面
→ sonas945: 表列的額度，就會以該額度作為基準理賠，病房費用病房費
→ sonas945: 的額度，手術費用手術費的額度，不屬於病房費也不屬於手
→ sonas945: 術費的費用，才用雜費超出全民健保這條理賠，完全沒有爭
→ sonas945: 議。有利被保險人解釋不是讓你這樣無限上綱的。
→ Cottesloe: 同時此案達文西手術既不在遠雄定義的手術但它又要用手
→ Cottesloe: 術賠，那我就讓它賠個夠，雜費24+手術20和雜費24自己選
→ Cottesloe: 我入行以來一直在挑戰保險業的各種漏洞，且都成功:)
推 sonas945: 達文西手術不屬於2-2-7的手術，自然要用30萬的雜費額度
→ sonas945: 當基準理賠，而用非20萬的手術費當基準理賠
→ sonas945: 如果照你的邏輯，所有的實支實付醫療險，都應該採用元大
→ sonas945: JR那樣的賠法，才叫合理，過去所有超支病房費沒合併到雜
→ sonas945: 費的，全部都是少賠，你可以試著去幫忙爭取看看，但我保
→ sonas945: 證你沒有一件可以贏。
推 awei181: 樓上s大，若遠雄站得住腳，最後為何要同意再理賠（保戶
→ awei181: 所要求剩餘的8成），既然理賠看條款，條款有漏洞只能自
→ awei181: 己吞，不可能要保戶配合你的解釋，這到評議中心或法院都
→ awei181: 站不住腳
推 sonas945: 你沒有搞清楚我說的點，今天遠雄要吸收26萬的費用，單純
→ sonas945: 是因為達文西手術，和遠雄的手術定義不合，因為非2-2-7
→ sonas945: ，所以就條款來看，達文西手術就不是手術，沒有正面表列
→ sonas945: 的名目可以認列，自然要歸類到雜費，適用30萬的額度，
→ sonas945: 加入今天保戶只有保RJ1計劃一，手術費15萬，雜費20萬這
→ sonas945: 種情況，理賠金就會變成20萬，而不會是15+11=26萬。
推 awei181: 達文西當然不是手術，那是進行手術所使用的器材費用，所
→ awei181: 以單據才會開在材料費，但遠雄手術理賠金是包含手術其他
→ awei181: 相關醫療費用，手術器材費用當然包含在裡面，用手術費項
→ awei181: 目理賠應是正常。其他大多實支的手術理賠僅有「手術費」
→ awei181: 三個字，「達文西」器材費用只能是用雜費理賠，這也毫無
→ awei181: 疑義
推 awei181: 補充一點，原po的保戶，是進行癌症腫瘤切除手術，以「達
→ awei181: 文西」方式進行，這應是屬健保2-2-7
推 sonas945: 達文西手術在健保是有編碼的，代表它仍然是一種術式，不
→ sonas945: 是單純的器材費用，只是分類不是2-2-7，所以不算手術
→ sonas945: https://i.imgur.com/p0WezWS.jpg
→ sonas945: 而且照你的理論，達文西算2-2-7的話，遠雄只需要賠20萬
→ sonas945: 遠雄會全賠，就是因為他們沒辦法證明達文西手術是2-2-7
→ sonas945: 的手術，所以只能列到雜費理賠，條款應該沒那麼複雜吧
→ awei181: 你把醫令代碼跟手術定義（2-2-7）混為一談，我也醉了，
→ awei181: 你就這樣幫你的客戶吧
→ OLDbaojing: 是否請原 po 瞧一眼該手術有沒有健保點數，就知道是不
→ OLDbaojing: 是 2-2-7 了對吧？我若有講錯請指正。
→ OLDbaojing: 因為這看來整個還是一個迷糊仗，人人都能說兩句，但人
→ OLDbaojing: 人也弄不清。連出該產品的公司也沒法義正辭嚴，正在迷
→ OLDbaojing: 糊仗中出拳
→ OLDbaojing: 題外話，真的讓人有點回頭懷念不要區分手術費雜費，乾
→ OLDbaojing: 脆共計的實支，這些囉嗦仗全都不用吵
→ hank0624: 唉唷~共用限額 會排擠捏
→ hank0624: 幾乎每篇有L大的身影  本系列的都沒看他出來
→ LooKMeUUU: 找我？貴公司令人髮指，之前也吵過，難道我同事客戶買
→ LooKMeUUU: 了兩千多萬重大傷病，全部都賠，就剩下遠雄沒賠，我也
→ LooKMeUUU: 要拿出來說嗎？
→ LooKMeUUU: 關於RJ1他們理賠根本沒一個標準，我在某篇有提到，同一
→ LooKMeUUU: 件事情，問了三個理賠，給的答案還都不一樣，超屌。
推 kichuprince: 因為理賠通常做沒多久就離職了素質根本XD
→ hank0624: 我只是好奇若發生此案件  業務是你  會處理嗎?
→ LooKMeUUU: 理賠有問題要爭取本來就是該做的，你睡飽了嗎h大～～
→ LooKMeUUU: 還是我又要說幫忙爭取過非我客戶，理賠時保險公司說已
→ LooKMeUUU: 經超過三年沒繳費，後來理賠也順利下來，只要補繳前面
→ LooKMeUUU: 保費的故事了嗎？
推 sonas945: awei如果你很懂，你就先證明達文西手術是支付標準2-2-7
→ sonas945: 的手術吧，遠雄都證明不了而乖乖理賠了，你基於什麼？
→ hank0624: 我吃飽 睡飽了
→ hank0624: 你很棒~~會爭取權益
→ sonas945: 老保經，有健保點數的補助不代表就是手術，處置也有點數
→ sonas945: 補助啊，這個依據有點怪吧？我看過收據，健保完全沒給付
→ sonas945: 手術費，反而有補助治療處置費，可見答案很明顯吧
推 awei181: 去看原PO文章更新的訊息吧
推 sonas945: 我早看過了，全球要依據甲狀腺手術賠當然沒問題，因為全
→ sonas945: 球又沒有縮限手術定義，材料費本來就也用雜費理賠，而2-
→ sonas945: 2-7也是遠雄「客服」主張的，客服能代表什麼？最後事實
→ sonas945: 就是遠雄根本沒辦法證明達文西手術是在2-2-7的手術，收
→ sonas945: 據的費用很清楚，健保點數沒給付也是事實。
→ OLDbaojing: s 大，我少打了幾個字沒說得夠清楚，變成有歧義誤會了
→ OLDbaojing: ，我的意思是說，「手術費」那一行，是否有任何健保給
→ OLDbaojing: 付，有的話就是 2-2-7。除非醫院擺著能有健保請款不請
→ OLDbaojing: 款，偏要明明是2-2-7，卻要病人全付，應該不太可能。
→ OLDbaojing: 但若說 2-2-6 是否也有可能在「手術費」那行出現健保
→ OLDbaojing: 給付，這就超越個人知識和經驗範圍了，不知為不知，不
→ OLDbaojing: 做評斷。能有高明人士知道嗎？
推 NightElf: 我是不信你這樣玩文字遊戲保險公司就會相同的實支實付費
→ NightElf: 用賠你年兩次