Re: [理賠] 子宮息肉理賠

[cheng1989 (cheng1989)]

先說結果:

        手術等級  理賠金額
申訴前      2       6750
申訴後      3       11250

已補差額4500元給我


經申訴後, 我的保險員幫我補了手術記錄單給理賠人員,
並與之溝通.
她的目標是幫我爭取至少手術等級4的理賠金.
但目前未成功.

講'目前'是因為我對大樹已不抱期待,
但我的保險員不死心,
她還想再跟理賠溝通, 目前都隨她了.

之前我跟理賠溝通時, 對方的態度就很強硬也很堅持,
雙方談到最後沒有共識,
後來是我的保險員跟我聯繫,
我把我的想法與需求, 還有保單資料給她,
她也認同我的說法, 說要幫我跟理賠溝通.
初步也和理賠達成[手術等級至少3起跳]的共識,
剩下的, 等補了文件再談.
只是補完文件後, 理賠直接判給等級3就結案了,
也沒跟保險員溝通.

而之前保險員和理賠談時,
說法也蠻特別的.
她說鼻子切息肉的手術等級都有到3了,
子宮腔體內切息肉, 侵入性更高的手術等級卻只有2
並不合理.

她的說法理賠接受了, 所以最後給我3等級的理賠金.
但這也不是保險員能認同的等級,
所以她還在繼續幫我爭取.

當然如果有人子宮腔體內切息肉,
等級判賠2的理賠金覺得很合理, 我也不會鼓勵大家都要去申訴
各人狀況不同,
像息肉長在子宮腔體內, 和子宮頸處,
我查資料它本身就有點程度上的不同
子宮頸的項目因為條款有寫到, 可能申訴後翻盤機率不大;

而我是有所本, 多方查證, 為了這個也看了多份其它國壽的保單,
現有保單裡的手術項目又寫得不夠清楚且不合理, 才去投訴的,
一定要知道自己的狀況, 也詳閱保單條款才站得住立場,
很慶幸我的保險員也認同我, 很熱心在幫我處理,
但我對後續並沒有太大期待.

※ 引述《cheng1989 (cheng1989)》之銘言：
: 我在十幾年前買了國壽的新溫心住院日額保單,
: 日前去醫院動了門診手術, 切除子宮息肉
: 申請理賠時手術等級被判定為2
: 因為我的保單手術項目裡,
: 並沒有關於子宮鏡
: 和子宮息肉
: 這兩項的任何字眼,
: 所以目前和保險公司有了理賠爭議.
: 條款有明定,
: 手術項目未載明時,
: 保險公司要和保戶協議比照表內程度相當之手術項目之等級,
: 決定理賠數.
: 但我並未接到保險公司的電話,
: 沒協議就直接給我2等級的理賠金,且已核發下來.
: 如果我要主張等級應為4
: 是否有申訴理賠成功的案例可供參考呢?
: 我的保險員比較資淺,
: 她沒處理過這種病例的案件
: 不曉得能否幫我爭取到合理等級的理賠.
: 謝謝回覆.

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 59.127.74.3 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1567066895.A.F61.html
→ hiphop5271: 附表二提到：協議比照該表內程度相當之手術項目之手術
→ hiphop5271: 等級，決定給付倍數。問題是怎麼判定「程度相當」？
→ hiphop5271: 由保險人決定嗎？還是能以哪個當標準當依據？
→ hiphop5271: 假如要與該險種的手術表內的其他項目比較，那麼若以
→ hiphop5271: 健保支付標準的點數當「參考依據」不知道有沒有用。
→ hiphop5271: 鼻息肉切除術-多發性是3級，支付點數是2314點。經直腸
→ hiphop5271: 大腸息肉切除術是4級，支付點數是7605點。而子宮鏡移
→ hiphop5271: 除異物或息肉不在手術表內，支付點數是10080點。
→ hiphop5271: 還請版上先進不吝指教或分享一下有無此類似經驗，謝
→ hiphop5271: 謝。
→ hiphop5271: 理賠科通常都有理賠慣例，就是「這種例子在這種險種
→ hiphop5271: 中，通常怎麼理賠」，若你的業務能嘗試推翻、動搖他
→ hiphop5271: 們的說法，或者讓他們不知道怎麼說服你，常常有機會
→ hiphop5271: 讓步。以上拙見，見笑了，還請多多指教。
謝謝指教.

他們理賠人員說服不了保戶, 就只會拿:
'妳買的是舊保單, 不能拿新保單的條例跟它比較'
來搪塞.

因為新保單的手術等級判定, 對他們理賠舊保單的慣例不利
所以他寧願照慣例賠, 讓保戶去跟他吵.
而那個慣例, 其實也沒跟保戶協議,
完全是保險公司自己認定該怎麼賠就怎麼賠,
本身就沒照條款寫的處理了.
現在的爭議就在於什麼是[程度相當]
我其實不認同鼻子息肉切除, 和子宮的是同等級的.

其中有一項等級3的[子宮直腸後穹隆內視鏡檢查]
醫師說有點像, 但這只有檢查,
我還有治療行為, 所以等級要再高一些.
而且名稱不同, 醫生也不可能照著開這種診斷書.

※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/30/2019 09:46:04
→ hiphop5271: 不好意思...... 其實我覺得，他說不能拿新比舊，其實
→ hiphop5271: 咦，字不見了，算了算了，打好多字
不能拿新舊比
沒問題,
但請他們照原有保單的合約跟條款賠,
他們也弄得不清不楚.

問他們是依哪個項目做判賠?
結果是照以往的理賠慣例.
也沒在照保單裡的手術項目.

之前理賠有說溜嘴,
是依照刮除術等級.
後來我的保險員去理論,
才同意調成等級3
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/30/2019 11:09:39
推 aq2272353712: 所以也就是說這是個案，不能一一適用，但也沒有賠到
→ aq2272353712: 到四級，多施捨4500當安慰劑
4500已經比你同事的還多了, 何況最後總額是11250
你要是息肉切的是[子宮腔體內]的
都可以被當作是'個案'
自己的權益自己都不去爭取了,
保險公司當然不會佛心
這是保險公司的問題,
知道理賠慣例有問題就該去修正它
而不是保險員提出不合理之處了,
才像擠牙膏般略做調整
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/30/2019 14:39:08
推 aq2272353712: 問題是三商連談都沒談空間是要去乞討嗎
→ aq2272353712: 而且全台灣那麼多人，只有爭取有大部分一樣還是沒有
→ aq2272353712: ，所以也只是個案而且不是嗎難道後面從此改賠三級嗎
一切看條款.
我沒看過三商的條款, 所以不予置評.
像全球那樣, 項目裡沒寫的, 由保險公司自行決定手術等級,
這個我也不會去申訴, 因為白紙黑字.
而且我申訴時, 也不會拿別家保險公司的理賠案例去申訴,
因為條款不同.
別家理賠較優, 那去買別家就好, 以此去申訴我認為立場不足.


剛剛我有收到保險員的通知了,
保險公司的處理方式:

申訴前: 依[子宮頸殘餘部擴張刮除術]判定等級為2
申訴後: 依[子宮頸切除術]          判定等級為3

它就是要找項目裡有寫到的, 去延伸定義保戶的手術等級,
所以保戶必須想辦法證明手術程度不只有2
有辦法找到子宮腔體內的肌瘤切除案例, 本案就有解.
推 aq2272353712: 但還是謝謝你的分享
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/30/2019 16:12:30
推 aq2272353712: 對啦，後面說明超容易信服，這個就很完整