[理賠] 手術項目不在條款附表的倍數判定

[weihoncheng (許下一個成功的諾言！)]

保險金理賠給付通知書

您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人
住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天)

險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC)
生效年月：88 年 7 月

手術類別：神經外科，胸椎（第三胸交感神經切除）

該條款的倍數：
十、神經外科
1.正中神經腕部減壓術(單側)       10
2.正中神經腕部減壓術(雙側)       20
3.凹陷性顱骨骨折手術             25
4.頭顱穿洞術(止血引流、穿刺檢查)  5
5.椎間盤切除術─ 頸椎            45
6.椎間盤切除術─ 胸椎            35
7.椎間盤切除術─ 腰椎            30
8.硬腦膜外血腫清除術             30
9.脊椎融合術(無固定)             35
10.脊椎融合術(有固定)            55
11.腦室體外引流                   5
12.神經瘤或神經纖維瘤切除術       5

理賠只賠10倍... 依金管保壽字第10704543440號、金管保壽字第10602542670號，應視個
案事實與保戶採協議或從寬認定，沒在條款及附表載明、但在健保法2-2-7第十五項，手
術編號：83026C，條款未限制2-2-7，倍率是如何判定？沒諮詢醫院協會/ 專科醫學會/醫
學中心專科醫師專業意見當依據，理賠能自己選定倍數的依據？

我以為
1.條款只有約定「手術項目」，並沒有約定「手術方式」。
2.依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠。
3.醫學技術日新月異，怎麼可能要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術。

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 112.104.16.182 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1588161270.A.2E0.html
噓 zithromax: 手汗症手術 本來就不是疾病 很多保險不賠 你要自己男清
→ zithromax: 楚
推 d8613518: 手汗症依據哪個不算疾病？=_=
→ weihoncheng: 另一家條款附表對胸椎交感神經切除有標明60倍
→ weihoncheng: 這家因為是早起條款 沒標明 就用10倍賠 這個10倍怎麼
→ weihoncheng: 判定的？
→ weihoncheng: 全球有這麼刁難？
推 AirSpiral: 提供同一家的手術險倍數做比較
→ AirSpiral: 他們家XPS胸交感神經切除是15倍(倍數範圍1-100)
推 AirSpiral: 這支商品最高70倍，如果按比例給的話10%差不多
→ AirSpiral: 想聽聽你自己覺得依表列來看應該是賠哪一條？
→ cheng1989: 理賠都是照契約走.同一家不同保單的理賠條件都無法通用
→ cheng1989: 了,何況你還拿不同家的保單來解釋.要申訴請就該合約的
→ cheng1989: 手術項目,去主張你認為應該比照哪一項的倍數去判賠,而
→ cheng1989: 不是同個項目,別家賠的多,就要求比照,請以自己保單為準
本身條款沒註明倍數，依金管保壽字第10704543440號、金管保壽字第10602542670號，應
視個案事實與保戶採協議或從寬認定。

沒諮詢醫院協會/ 專科醫學會/醫學中心專科醫師專業意見當依據，
理賠能自己選定倍數的依據？

看了全球其他險種有列相同名稱的手術倍數：
全球人壽健康保險附約(NIR)：胸部交感神經切除術，130%
全球人壽住院醫療保險附約(定額型)(MIR)：胸部交感神經切除術，130%
全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約(XPS)：胸交感神經切除術，15倍
全球人壽加倍手護終身手術健康保險(PSA)：胸交感神經切除術，10倍


我自己認為理賠應依法諮詢後，與保戶協議或從寬認定，至少35倍吧？


支付標準代碼-1090401
2-2-7第二部第二章第七節-109.01.01.docx
第十五項 神經外科Neurosurgery (83001-83102)
手術編號：83026C，胸交感神經切除術 Dorsal sympathectomy
支付點數：17712
註：
1.應用於手汗症治療時，禁止施行於未成年人。
2.屬西醫基層總額部門院所，本項以原支付點數14760點申報。

再對照原條款，
若不在附表一「外科手術名稱及給付倍數表」所載項目內時，
本公司將比照表內程度相當之手術類別之給付倍數決定給付金額。

最接近2-2-7神經外科手術名稱的點數：
6.椎間盤切除術─ 胸椎 35倍
83023C 椎間盤切除術-胸椎 屬西醫基層總額部門院所 原支付點數 16000點

9.脊椎融合術(無固定) 35倍
83043B 脊椎融合術(無固定) 前融合                           15352點
83045B 脊椎融合術(無固定) 後融合                           13480點


→ heeroc: 去FB保險惡人谷問看看好了
目前客服轉給理賠等回覆，如果不理就只好申訴評議了...
※ 編輯: weihoncheng (180.176.63.99 臺灣), 05/03/2020 20:25:51