Re: [其他] 有理賠生長激素的保險嗎？

[winth (winth)]

和生長激素有關的，可參考評議中心的判決：

1) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1080011903
【108 年評字第 1161 號】
這個看起來申請理賠失敗。
理由是：住院無其必要性。

2) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1080001453
【108 年評字第 161 號】
這個也是申請理賠失敗。
理由也是無住院之必要性。

3) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1070001685
【107 年評字第 000178 號】
同樣也是申請理賠失敗。
理由是該疾病在投保前即已存在。

看起來是因為被認定為既往症而不賠。
因為外觀判定上被認為有病徵，而被認定帶病投保，
家屬主張不知情並不被接受。

不過，
如果外觀上無特殊病徵，和正常學齡童無異，
醫師也不會判定有施打生長激素的必要吧？


4) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1040001215
【104 年評字第 161 號】
申請理賠成功。

此案例的重點不在住院必要性之判定，
而是住院時預先一次性取藥回家使用，這些預領藥是否可申請理賠。
這點跟癌症用藥很像，
住院時治療，出院前先把自費藥一次開完，帶回家施打或服用。
判決上可接受此種作法，但還是要看保單條款怎麼寫。

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以上，和生長激素有關的只查到4案例，
如果有解讀錯誤請告知。

總結，
那些案例都是醫師確實有開診斷證明，載明有施打和住院之必要性的。
但是不是真的有住院之必要？
評議中心還是會再諮詢其它醫療顧問的意見，
不會只聽保戶醫師的說法。
目前看來，無理由的原因都是無住院之必要。
因為要觀察注射後反應，
首次注射時有住院之必要，無適應不良反應後，
之後患者可門診施打，或在家施打即可，
這是評議判定無住院之必要性的原因。













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→ d8613518: 有法官支持評議的判決嗎？
→ winth: 歡迎提供法官針對生長激素的相關判決，這部份我就沒查了。
推 chino91: 這些是不賠的案例，那.....理賠的呢？？
推 d8613518: 評議不賠之前討論就知道了啊^_^
→ winth: 樓上，案4就是有成功的啊！
→ d8613518: 我前一篇就貼過類似的判決，只不過治療並非生長激素
→ d8613518: 四爭執的是拿回家的藥物，不是爭執當次住院是否理賠，
→ d8613518: 不太一樣
推 d8613518: 看著例子就覺的慎選保險公司真的比保單帳面CP值重要多了
→ d8613518: 板上被嫌到一無是處的某座山從來沒刁過這些=_=
→ d8613518: 真的生病就夠倒霉了，為了那條款應賠的錢還得過關斬將，
→ d8613518: 這不是自虐是什麼？
推 d8613518: 啊，補一下，我前一篇貼的判決應該都是「自費」住院的
→ d8613518: 例子
→ beriaura: 使用不同的東西/病況其實狀況不同
→ beriaura: 有些藥品/病況基本上都不用住院的，自然容易被認定非必
推 d8613518: 問題就是，條款有說如何判定，誰來判定嗎？
→ beriaura: 且也是有許多熱心腸的醫師，為病患站在必須住院的立場
→ beriaura: 然後就會遇到其他醫師認為不用的問題
→ d8613518: 沒有，依保險法就是以對保戶有利來解釋，顯然法官也是如
→ d8613518: 此支持
→ beriaura: 條款是"經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院"
→ beriaura: 應該非依"主治醫師"之類的寫法吧?
→ beriaura: 對保戶有利這點是裁量的人用的啦，我們並不是裁量的人
→ beriaura: 實務上這條有時候也是我們喊爽的
推 d8613518: 沒錯，沒有明訂，有爭議。有爭議時該怎麼處理，契約第一
→ d8613518: 條不是寫的很清楚
→ beriaura: 我每個理賠爭議最後也都是會加這條，也不是每次都給過
→ d8613518:  https://i.imgur.com/2G1dkXY.jpg
→ beriaura: 如果這條這麼好用，就不會有理賠糾紛了
→ d8613518: 不過是保險公司太黑心，就上法院去吧
→ d8613518: 讓保險公司自己去跟法官說
→ d8613518: 不過這樣很累，所以慎選保險公司才是最重要的
→ beriaura: 這狀況的慎選容易是假議題，不是嗎?
→ beriaura: 沒人知道我未來會遇到哪種狀況
→ beriaura: 而各種不同狀況都有"比較"不黑心的公司
→ beriaura: 可以慎選，我也想慎選，但要先會預知吧...
→ beriaura: 就像一值以來很讓人詬病的牛肉麵公司
→ beriaura: 我也有成功讓實支理賠不須住院的藥物療程
→ beriaura: 那例子你丟去哪一間條款，幾乎都不會覺得會賠
→ d8613518: 你能幫到保戶自然是很值得給你鼓掌。但我扯這一大堆重點
→ d8613518: 不是要大家選哪家，而是讓保戶知道要站在條款上去爭取
→ d8613518: 自己應有的理賠，而刁過自己的以後就不要再去選
→ beriaura: 如果這樣，以我處理過的量，那所有公司都...
→ beriaura: 至於54-2的問題，也有這樣的判決
→ beriaura: 最高法院106年台上字第1945號民事判決
→ beriaura: 如果契約文字已經表示當事人的真意而不需要再另外探求
→ beriaura: 的話，就不能捨棄契約文字而再作其他錯誤的解釋
→ beriaura: 最終都是變成我丟54-2，對方就回這個
→ beriaura: 然後法官決定哪個結果就是哪個
→ beriaura: 54-2並非攻無不克的大絕，保險版之期就多次討論到了
推 d8613518: 當然，但契約上有明白表示是哪個醫生了？
→ beriaura: 這你要問評議該案件的人囉
→ beriaura: 看判斷的人認為"真意"是哪個"醫生"
推 d8613518: 以判決來看法官眼中的醫生指的就是病人當下的主治醫師。
→ d8613518: 法官判決能推翻判決，所以評議準還是判決？
→ d8613518: 法官判決能推翻評議
推 a3556959: 北海很好賠說白了也不過都市傳說，有北海賠過生長激素的
→ a3556959: 案例嗎？ 北海被嫌的還有實支門診限額的部分，你各位投
→ a3556959: 保與否是根據都市傳說或是條款實質白紙黑字，如果都市傳
→ a3556959: 說那麼好，那我就去拔獅子的鬃毛找回掉落的頭髮了
推 d8613518: 你買個一張試試就行，不用去虐待動物XDD
推 chino91: 哈哈哈，想說酸咖啡的怎麼還沒出現，立馬來了！不會賠門
→ chino91: 診限額很高是有用？？換點新的點啦！說來說去就這幾句
推 sonas945: 北海的NHS我覺得問題不大啊，只是有多少北海業務是賣全
→ sonas945: 能保安康專案去搭配NHS的？看過一堆規劃書，主約不是配
→ sonas945: 垃圾長照就是爆爛三合一，被戰也是剛好而已啦！
推 d8613518:  https://i.imgur.com/GAQLWrW.jpg
→ d8613518:  https://i.imgur.com/LuzAVAR.jpg
→ d8613518:  https://i.imgur.com/wHYkE2P.jpg
→ d8613518:  https://i.imgur.com/wgfQDsH.jpg
→ d8613518: 賣我的業務肯定不是那座山的業務...XDD
推 d8613518: 業務當然會想賣「利潤」比較高的，保戶自己不會挑，也
→ d8613518: 不清楚自己需要什麼，被宰也是剛剛好
推 d8613518: 不過，某座山的長照真的很爛？就CP值來看或許是，但配上
→ d8613518: 他們的理賠風氣，倒也未必。從買第一張大樹到現在也十年
→ d8613518: 了，風氣到也沒變過XDD
→ d8613518: 不過，我是沒買啦，也不推薦大家買，畢竟個人覺得那商品
→ d8613518: 順位應該後面一點，有更重要的風險要去處理
推 sonas945: 如果你的業務只賣這種組合，很好啊，但不會改變其他99%
→ sonas945: 北海業務不賣這種組合的狀況
→ sonas945: 理賠風氣是最沒意義的指標，條款寫死不能賠的，風氣再好
→ sonas945: 也是枉然，你可以看看現在NHS能不能融通賠226的處置？保
→ sonas945: 證不行的啦
推 d8613518: 都負面表列不賠了，您還期待他賠？會不會太貪心？
推 d8613518: 保險公司只要能做到不要另找醫生來核刪就很好了XDD
推 chino91: 笑了，表列不賠還要叫人家賠嗎？那些表列賠的不賠還找一
→ chino91: 堆理由拒賠的先拿出來討論吧！
推 sonas945: 原來你們知道表列不賠的不能期待它賠喔？我還以為你們不
推 sonas945: 知道，才會整天拿理賠風氣吹牛，為什麼現在普遍不選南山
→ sonas945: NHS，因為條款寫死的部分太多啊！沒寫死還有得吵，寫死
→ sonas945: 的被你們講得好像是什麼值得驕傲的優點，我也是醉了
推 d8613518: 選擇性看不見？不另外找醫生拒賠保戶應自己主治醫生要求
→ d8613518: 的住院醫療這項就屌打很多家了
→ d8613518: 還有，其他家沒寫死的都會賠？
推 d8613518: 其他家不敢講，大樹舊的CV肯定是不賠被健保列入處置的
→ d8613518: 項目
推 chino91: 原來保經這麼愛攻擊咖啡不是少數欸！除了理賠風氣果然還
→ chino91: 是講不出其他缺點
推 sonas945: 沒寫死的還有空間爭取，寫死的不能賠你們就豪棒棒??
→ sonas945: CV是不是一定能賠處置，還要看處置項目是什麼啦，你知道
→ sonas945: 酒精擦拭也是處置的一種嗎？沒寫死的本來就也不是所有處
→ sonas945: 置都能賠，要看有沒有侵入性、有沒有符合手術通念
→ sonas945: 如果你說經大腸鏡切除息肉CV先拒賠，再來說風氣不好，我
→ sonas945: 沒意見，但這種終究是要賠的，NHS直接不賠你也爽?
→ sonas945: 某c是不是邏輯有問題啊，咖啡要自豪理賠風氣我沒意見啊
推 sonas945: NHS如果只看住院保障我也覺得很OK，咖啡最有問題的從來
→ sonas945: 不是商品本身，而是業務搭配商品的方向和觀念，錯得離譜
→ sonas945: 看看有多少業務會賣全能保安康跟最低保額的青年護照
→ sonas945: 如果今天用上面那兩種組合模式搭配NHS+意外險 還被業務
→ sonas945: 戰 那就是戰的人無理取鬧 但事實上會這樣賣的業務根本就
→ sonas945: 是鳳毛麟角 稀有動物 一堆都是終身長照跟三合一塞滿滿
推 d8613518: 我是蠻懷疑，南山業務是一開始提出不是你口中的，還是
→ d8613518: 絕對不賣？這要分清楚吧？
→ d8613518: 業務賣自己利潤高的東西，也沒什麼好批評的，畢竟，誰
→ d8613518: 不想賺飽飽？保險可不是慈善事業
推 d8613518: 對了，國泰CV部分，當年大樹的理賠人員可是親口說，他
→ d8613518: 們就是依健保給付分類來賠，沒有看其他的。
推 chino91: 要戰，我是沒差啦！反正我也不是業務，我就是看不慣罐頭
→ chino91: 棒棒，佣金低真的有那麼多保經愛賣？？還是當作敲門磚？
推 sonas945: 如果業務賣自己利潤高的東西，沒什麼好批評，那保險板可
→ sonas945: 以廢了，只要批評業務基於自身利潤的規劃都是不客觀，你
→ sonas945: 的邏輯是這樣對吧？
→ sonas945: 罐頭保單只是一個規劃理念，只要保障足額、風險轉嫁效益
→ sonas945: 高，誰管你要買什麼？但麻煩去看一下那些非罐頭保單的規
→ sonas945: 劃，保障是能看嗎？反正c某d某大家也都記住了，以後看到
→ sonas945: 他們記得說南山好棒棒，拜託買好買滿就好，沒有跟他們討
→ sonas945: 論的意義
推 d8613518: 其實我覺得業務真的可以廢了啦，有認真研究保單，其實也
→ d8613518: 不用他們介紹，理賠更不是他們說了算，收費早就就是自
→ d8613518: 動扣款了，如今大概只剩收理賠文件，其實要自己來也是可
→ d8613518: 以。所以我是蠻體諒他們一開始拿出的組合是那種樣子，
→ d8613518: 呵