→ beriaura: 額外要求限制一年一次不合理 07/08 18:05
→ beriaura: 但要注意門診手術有間隔14天的問題 07/08 18:05
→ t0ny: 條款我看的很清楚，兩次間隔確定超過14天 07/08 18:11
→ beriaura: 那這就是牽扯到門診手術定義範圍的問題了 07/08 18:16
→ beriaura: 但中壽樂活這張沒特別約定"門診手術"，就看怎處理了 07/08 18:16
→ beriaura: 以文中說明來看，不簽也可理賠的機率頗高就是了 07/08 18:18
→ awei181: 結果是申訴，還是算了……捏著吞下去，把同意書簽了 07/08 18:22
→ beriaura: 要不要簽就看個人，這狀況看起來滿有機會不用簽的 07/08 18:25
→ beriaura: 不然簽了後還要去主張"免除或減輕預定契約條款之當事人 07/08 18:26
→ beriaura: 責任"，也是麻煩 07/08 18:26
→ beriaura: 若已經簽了，可搜尋一下金管保理字第10102075411號 07/08 18:29
推 fangdale: 如果不知道怎麼認定，大部分都會以收據上的手術費是否 07/08 21:03
→ fangdale: 有申請健保手術做認定 07/08 21:03
→ fangdale: 因為拔牙一般是稱不上手術的 07/08 21:04
→ fangdale: 所以怕會有理賠糾紛，各大保險公司都是依照健保收據上是 07/08 21:04
→ fangdale: 否有收手術費為標準 07/08 21:04
→ fangdale: 如果沒有那就是處置，所以他裡面也有提到拔牙他應該是 07/08 21:04
→ fangdale: 屬於處置而不是手術 07/08 21:04
→ t0ny: 醫院收據是根據健保署給付項目分類去做區分，但這並非真正醫 07/08 21:39
→ t0ny: 療行為的項目分類，用這種方式感覺就是沒有標準中找一個標準 07/08 21:39
→ t0ny: 來遵循而已，看來健保給付項目分類那一大本也能當作法律文件 07/08 21:39
→ t0ny: 了，健保開辦二十多年來裡面多少檢查檢驗處置手術是從開辦到 07/08 21:39
→ t0ny: 現在沒有修正過的，以此作標準也不知道是時代太進步還是保險 07/08 21:39
→ t0ny: 太落伍，差點忘了健保也是全民健康「保險」啊！真是太貼切了 07/08 21:39
→ t0ny: ！ 07/08 21:39
→ t0ny: 等等是不是可以在八卦板發一篇「有沒有各保險公司都以全民健 07/08 21:40
→ t0ny: 康保險當標準的八卦？」XD 07/08 21:40
→ vitoli410013: 本來就是以健保當本，不然你要保險公司自己開手術 07/08 22:09
→ vitoli410013: 一欄表，然後搶去醫學專業嗎？所以也是要保險業務 07/08 22:09
→ vitoli410013: 都要醫學系畢業？ 07/08 22:09
→ vitoli410013: 你也可以找可以找 切開、麻醉、縫合三選二認定門診 07/08 22:11
→ vitoli410013: 手術的保險公司，但是只可惜你不是買這種的。 07/08 22:11
→ t0ny: 剛去看八樓說的那個金管會公文時，順便看到原來金管會也有函 07/08 22:19
→ t0ny: 示說沒有明訂手術範圍的找健保給付項目當標準或融通給付XD看 07/08 22:19
→ t0ny: 來標準居然是官方金管會研議出來的，難怪保險公司都照做還敢 07/08 22:19
→ t0ny: 大聲 07/08 22:19
→ vitoli410013: 主管機關都這樣認定了，保險公司敢不從？目前保險 07/08 22:25
→ vitoli410013: 公司允許從寬認定，不能限縮至小於健保227的範圍， 07/08 22:25
→ vitoli410013: 這已經是很大的解釋空間了。 07/08 22:25
→ t0ny: 我覺得既然保險公司都聽金管會研議的標準，那金管會就應該請 07/08 22:32
→ t0ny: 衛福部協助建立專業一點的醫療行為分類表資料庫，作為保險項 07/08 22:32
→ t0ny: 目的認定，而資料庫還能不定期更新將各項醫療行為納入與時俱 07/08 22:32
→ t0ny: 進，同時開放民眾與保險公司查詢避免認知上不同的爭議，至於 07/08 22:32
→ t0ny: 健保署給付標準修正喔，只能說健保署只想顧好健保不會破產倒 07/08 22:32
→ t0ny: 就上天保佑了，舉個例子就知道健保標準多誇張，今年有COVID- 07/08 22:32
→ t0ny: 19 但是健保給付標準可能會有給付標準嗎？當然不可能，所以 07/08 22:32
→ t0ny: 就找找內容差不多給付點數差不多的讓醫院申報就算了 07/08 22:32
→ vitoli410013: 現在醫學科技進步神速，許多手術治療方式往往會有 07/08 22:39
→ vitoli410013: 替代方式，但是健保署也要看方式的效益，就像達文 07/08 22:39
→ vitoli410013: 西手術，就是開下去都要幾十萬起跳，你覺得健保跟 07/08 22:39
→ vitoli410013: 保險公司能負擔嗎？如果你要保險公司負擔，可能沒 07/08 22:39
→ vitoli410013: 有一家會承保，甚至連這種商品都不存在了。 07/08 22:39
→ t0ny: 照這樣來說根本就不要賣實支實付醫療險保單啊，或是訂個理賠 07/08 22:54
→ t0ny: 給付上限，只是保險公司自己覺得這樣保單沒人買而已，醫療保 07/08 22:54
→ t0ny: 險是什麼？是轉嫁醫療負擔的方式，如果每個人都只要最低階的 07/08 22:54
→ t0ny: 醫療服務健保制度就能滿足，根本不需要商業保險，那健保不給 07/08 22:54
→ t0ny: 付的自費高階醫療服務才是商業保險該承擔的，如果都沒人要用 07/08 22:54
→ t0ny: 高階醫療服務，那醫學技術不會進步，最終台灣只能留存低階的 07/08 22:54
→ t0ny: 醫療服務，有時候醫師也會抱怨明明有更好的治療方式但就是台 07/08 22:54
→ t0ny: 灣不能用，原因還不就是健保制度下的結果，吃虧的還是病人罷 07/08 22:54
→ t0ny: 了 07/08 22:54
→ vitoli410013: 別忘記，損率越高倒越快，不管政策性保險或商業性 07/08 23:07
→ vitoli410013: 保險，你硬要加新式但尚未有效降低開銷的手術進去 07/08 23:07
→ vitoli410013: ，只會讓保費更能讓人無法承受。 07/08 23:07
噓 boa711211: 看完只能說這樣的抱怨就是標準的客戶自以為、自己認定 07/08 23:19
→ boa711211: ；什麼都以自己看法、然後說一堆自認為對的謬論。還牽 07/08 23:19
→ boa711211: 拖健保 07/08 23:19
→ boa711211: 你知道健保是社會保險嗎？ 而一般保險公司的叫商業保險 07/08 23:20
→ boa711211: 嗎？ 兩者差異很大你清楚嗎？ 07/08 23:20
→ boa711211: 再者融通理賠本來就算不錯了 多數保險公司牙齒部份根 07/08 23:21
→ boa711211: 本都是除外不賠的你知道嗎？ 抱怨什麼 07/08 23:21
→ boa711211: 且嘴上說不在意理賠金額 明明就在意的很、不然抱怨什 07/08 23:23
→ boa711211: 麼～就算你去告評議中心 說真的一樣輸啦！搞不好還判保 07/08 23:23
→ boa711211: 險公司完全不用賠 07/08 23:23
→ t0ny: 當然商業保險公司不能虧損，所以應該精算好理賠給付的賠率， 07/08 23:24
→ t0ny: 設計出不同賠率的保費讓保戶自行評估能負擔或需要的保額來加 07/08 23:24
→ t0ny: 保，不是限定承保範圍，而是限定理賠金額多寡，不至於讓保險 07/08 23:24
→ t0ny: 淪為保戶賺錢的工具；至於政策性的健保，當然不可能納入任何 07/08 23:25
→ t0ny: 高階醫療給付，只是不要限定自費醫療服務上限，否則上限太低 07/08 23:25
→ t0ny: 高階自費醫療服務根本賠錢怎麼可能引進台灣，最近的例子就是 07/08 23:25
→ t0ny: 健保研擬設定自費醫材上限，而所謂新型醫療只要醫療效益夠好 07/08 23:25
→ t0ny: 也會有各專科醫師公會去爭取納入健保並不需要民眾擔心 07/08 23:25
→ boa711211: 最後保險條款沒列出的本來就可不賠 這是簡單常識吧。 07/08 23:26
→ boa711211: 不然大家為什麼買實支都建議買概括式不要列舉式、就像 07/08 23:26
→ boa711211: 申借房貸一樣若合約上沒列出的項目叫你付錢你要嗎？ 07/08 23:26
→ vitoli410013: 所以回到原本的狀況，這保險健保227賠不賠？保費跟 07/08 23:38
→ vitoli410013: 其他家比起來偏低嗎？有說過牙齒會賠嗎？要融通理 07/08 23:38
→ vitoli410013: 賠的基本就已經是契約之外給你方便了，保險本來就 07/08 23:38
→ vitoli410013: 是照契約走，是保戶要求要契約外的理賠才勉強的， 07/08 23:38
→ vitoli410013: 所以換保戶變成奧客了？ 07/08 23:38
推 AirSpiral: 牙齒是歸類在第三部裡面，227是第二部第二章第七節 07/09 01:49
→ beriaura: 感覺原PO有點不知道狀況，若按照健保設定，反而要賠吧? 07/10 14:32
→ beriaura: 怎變成按照健保標準不用賠的立場在討論? 07/10 14:33
→ beriaura: 這樣會變成感覺不知道狀況，就只是想爭，然後剛好爭對XD 07/10 14:33
→ beriaura: 有種很怪的感覺 07/10 14:34
→ t0ny: 我清楚狀況啊，我原本就是針對保單條文：「門診手術定額理賠 07/10 21:08
→ t0ny: 」做爭議，我個人認為條文沒有定義門診手術範圍就是包含所有 07/10 21:08
→ t0ny: 的範圍，而保險公司不承認我的複雜齒切除手術屬於手術表範圍 07/10 21:08
→ t0ny: 內而拒賠，爭點是理賠範圍，而不是拔牙算不算手術。至於保險 07/10 21:08
→ t0ny: 公司要用健保給付標準來抗辯我已經找到法院判例可以打臉保險 07/10 21:08
→ t0ny: 公司，所以我原文就沒有要討論健保給付標準，是許多網友和保 07/10 21:08
→ t0ny: 險公司同樣錯誤觀念採用健保給付標準來做認定。 07/10 21:08
推 aq2272353712: 金管會很廢，而且智齒很痛好不好，賠那個錢連買營養 07/14 07:55
→ aq2272353712: 品都不夠，保險不賠或通融都很爛 07/14 07:55
→ beriaura: 沒有定義手術不代表任何東西都可以包含，也要有合理的點 07/15 19:20
→ beriaura: 健保認為是手術，那自然是較無爭議的手術定義 07/15 19:20
→ beriaura: 其他範圍就看有沒有道理在 07/15 19:20
→ beriaura: 不然，也可以任何治療都是我認為的手術，但就沒有共識了 07/15 19:21