[理賠] 住院理賠自費項目打折疑問

[ajer (阿哲阿哲)]

我的小孩於六月住院

申請某人壽托嬰中心團保

相關收據明細如下

http://i.imgur.com/BkpqANp.jpg

過了一陣子理賠下來

http://i.imgur.com/oYriRgH.jpg

該人壽公司以下列條款

將我支出的膳食費65折給付

http://i.imgur.com/qNyRufz.jpg

該人壽的理由是他們逐項逐項看

膳食費的收據後面沒有健保分擔

他們就打六五折

但我主張的是

我「整張收據」的「整筆醫療費用」是有經過全民健保分擔的

而所謂的醫療費用

在我的認知裡是「整筆」的費用有沒有經過健保幫忙支付

我的認知是有

所以不適用該條不能打折

我也認同他們主張的有道理

我也認為我的主張沒問題

所以我又援引條款第一條

「如有疑義時
以作有利於被保險人的解釋為原則。」

目前打客服申訴中

我也打算如果不如我意理賠不排除評議

想請問各位先進

是否有遇過相類似的問題？

又或是怎麼處理？

或是有看過什麼解釋或評議能供我參考

金額雖然不多

但就是一個奇檬子的問題

保過各種實支也有類似的條款

卻沒遇過這種逐項逐項看的

麻煩各位給點意見了

謝謝







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→ awei181: 正常來說證明書費也應該要理賠，這部分要看條款，若有包
→ awei181: 括而不理賠，就直接說要申訴，轉0800客服
→ ajer: 證明書及掛號費該團保條款有特別排除不保
→ AiKai: 觀你描述，講的應該是學生平安保險，自費65折行之有年，
→ AiKai: 就算你去評議，輸的可能性非常大，另外...學生保險是政策性
→ AiKai: 保險，不管輸或贏，都不計入保險公司的評議件數!
→ AiKai: 另外，我剛仔細看了一下，你西藥費沒意外應該也是自費的，
→ AiKai: 去評議若是請醫院提供相關單據的話，有可能保險公司還多付
→ AiKai: 最後，若是照您的理解跟解釋，等於用健保就醫，任何自費的
→ AiKai: 項目就都可以不用打65折了，若是如此，條款又何必多寫這一
→ AiKai: 長串的說明呢?
http://i.imgur.com/cEeAiDl.jpg

這是我家人台北榮總的就醫收據

確定用健保卡看診

最後用健保卡插卡繳費

也是收有健保人士的價目

但卻沒有任何費用經過健保負擔

我認為就符合條款說的

我認為這個條款應該是規範像這樣的狀況
(健保就醫，但所有費用都沒經健保負擔)

這張收據當初被65折

這我接受

其實我也只是用研究條款的心情來學習

沒有要戰的意思(理性討論)

也沒有要爭對錯輸贏

只是第一次遇到

拿出來討論討論而已

※ 編輯: ajer (39.10.62.34 臺灣), 08/14/2020 16:38:36
※ 編輯: ajer (39.10.62.34 臺灣), 08/14/2020 16:40:39
→ AiKai: 你後來補的那張420收據，你把就醫身份裁掉了，無法辨識。
→ AiKai: 你擔心個資可以碼掉名字就好，這張420收據初步看起來不像
→ AiKai: 健保就醫
→ AiKai: 正常健保身份就醫很少有收診察費的，大多是收健保部分負擔!
→ AiKai: 然後實務上我有遇過自費就診比健保便宜的，護理師有時會
→ AiKai: 好意建議家屬自費看診，但遇到理賠時就有可能被打折。
推 cyjonas: 這個是政府招標的托嬰中心團保吧，就你貼出來的條款寫「
→ cyjonas: 或以社會保險身分就醫，但醫療費用未經社會保…」這句寫
→ cyjonas: 法就跟一般商業保險的寫法不大一樣了。以這家公司自己hs
→ cyjonas: 的條款對比： https://imgur.com/tlocdz3
→ cyjonas: 請記得，這是政府性學保，托嬰中心雖然比較貴但一年保費
→ cyjonas: 只有兩千多(家長自負三分之二)
→ nty42ntm: 依你提供的條款確實保險公司打折有理。