[理賠] 裝假牙意外實支只賠65%

[dninechant (朕彥彥)]

個人因打球意外跌倒造成一顆門牙斷裂，在健保牙科診所花費2萬安裝假牙，理賠時卻被
告知2萬元部分只賠65%，因為安裝當天沒有使用健保的收據，所以就被當作不以全民健康
保險之保險對象身分治療。
(保險:意外實支上限5萬)

我所認知去診所就被收健保卡(為健保身分)，但安裝假牙當天是自費項目(沒有使用健保
紀錄)，而且安裝前做治療屬於健保有收據，保險抓著安裝假牙當天沒有健保收據而認定
不以健保身分治療。

難道安裝假牙當天應該再用健保洗個牙這樣才能證明健保身分嗎…

想請問保險公司這樣認定是合理的嗎？謝謝。

題外話：最一開始保險員還想用我沒保的條款以一顆牙一萬打發...第一次理賠真的心累
。

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推 wamoola: 非健保身分本來就會被打折唷
推 Answerme: https://goodins.life/hci/27226/tooth-recovery
→ Answerme: 保單沒約定不賠，要朝有利保戶解釋
推 Maninck: 感覺A大的文中跟這個案例不同，文中案例的爭議點在於假牙
→ Maninck: 是否屬必要醫療行為，文中也指出看法由早期的非必要醫療
→ Maninck: 轉為近期的必要醫療，所以要賠。但本案感覺像是有賠但是
→ Maninck: 否屬健保身份，如果是健保身份就不打折，非健保就65%。
推 Answerme: 詭異之處是現在各牙醫自費項目幾乎都偏向不過健保卡，按
→ Answerme: 理每次牙醫執業都應該要過健保記錄，即使是植牙裝假牙當
→ Answerme: 天都應該要
推 Answerme: 現在牙醫普遍不愛每次回診過健保卡的習慣是造成保戶困擾
→ Answerme: 的原因
→ bigbaixiong: 你做假牙的收據 假牙那個項目有健保點數嗎？
→ bigbaixiong: 沒有的話該項就是以非健保身分就診
→ bigbaixiong: 仔細去研究健保的牙齒部
→ bigbaixiong: 裡面是沒寫到假牙的
→ bigbaixiong: 故假牙的治療為非健保身分
→ bigbaixiong: 給付7折65折6折也算合理了
→ bigbaixiong: 不過洗牙了也不會改變理賠事實...
→ bigbaixiong: ㄧ來洗牙不是意外
→ bigbaixiong: 二來收據上假牙那塊依舊非健保身分
→ bigbaixiong: 保險員會用一顆一萬打發
→ bigbaixiong: 就是直接搬內規打發呀
→ bigbaixiong: 賠多了就改口說幫你爭取的XD
推 vitoli410013: 所以有些公司的意外實支會分 有社保 及 無社保
→ vitoli410013: 如果買無社保就全包了。
→ BoyceChu: 非健保正常，你要問醫生為何不能健保
推 silvertime: 有沒有可能叫醫師幫你補刷健保卡？
→ silvertime: 我有時候沒帶健保卡 會讓我押金 下次補卡
→ silvertime: 雖然感覺是欺騙行為 但是這樣保險公司就沒話講了吧？
推 Answerme: 不是不能健保，是已經知道是自費，當天牙醫診所卻沒過健
→ Answerme: 保卡沒有記錄
→ Answerme: 牙醫診所自費常常故意不過健保卡的通病
推 bigbaixiong: 無社保也不會全賠哦
→ bigbaixiong: 假牙項目沒在健保範圍內
→ bigbaixiong: 就算是健保卡去掛號
→ bigbaixiong: 一樣假牙項目是非健保身分
推 bigbaixiong: 不是掛號了就是健保身分就醫哦
→ bigbaixiong: 還要看你治療的項目有沒有在健保範圍內
→ bigbaixiong: 就像某些醫療險有限健保2-2-7
→ bigbaixiong: 是否為健保身分就要看該項有沒有符合健保
→ bigbaixiong: 簡單說醫院不能去申請健保點數的
→ bigbaixiong: 就是非健保身分
推 mopackm53637: 自費本來就不用刷健保卡
→ mopackm53637: 如果自費又刷健保卡是違規的
推 Answerme: 過健保卡然後列明健保項目0 自費項目$$$。也不違規吧
→ bigbaixiong: 我上面說的 無社保不會全賠要更正
→ bigbaixiong: 買無社保的會全賠
→ bigbaixiong: 剛剛檢查到錯誤
→ bigbaixiong: 希望沒有誤導到
推 karrskimo: 感覺沒有一個說到正確的點
→ karrskimo: 下次我想寫再來補一個自身經歷好了
→ allen80149: 保險公司的主張不合理，以健保規定來看，安裝假牙當
→ allen80149: 天沒有健保收據未必是非健保身份就醫，保險公司應以
→ allen80149: 我們購買的額度內全額來給付，之前處理過幾件這類理
→ allen80149: 賠爭議。
→ AiKai: 可參考 102 年評字第 299 號
→ kevinpowei: 上面的評議就是舊的看法認為不用賠 後來改變看法了
→ allen80149: 評議風向已經改變了。
推 bigbaixiong: 我自己覺得評議風向比較像是
→ bigbaixiong: 不能再用內規處理理賠
→ bigbaixiong: 而需要改成實支實付去理賠
→ bigbaixiong: 能不能全額 要去評議的應該是
→ bigbaixiong: 裝假牙是否是以健保身分就診
→ bigbaixiong: 若不是健保身分也沒有什麼全額或打折給付的議題
→ bigbaixiong: allen大若有處理過牙齒理賠爭議
→ bigbaixiong: 是也能按照過往經驗丟上來討論呀
→ bigbaixiong: 沒處理過的業務多半也是依照
→ bigbaixiong: 條款跟評議去做解釋
→ chicken7999: 裝假牙本身本來就不屬於健保 你要去問健保局為什麼這
→ chicken7999: 沒納入健保給付 跟你是不是健保身分我想是沒關聯
→ chicken7999: 刷健保卡讓你是健保身分去裝假牙 並不會讓你裝假牙
→ chicken7999: 的費用就變成健保 他一樣是算非健保的自費項目
→ chicken7999: 當然如果保險公司真的說"要是保險身分" 那就很奇怪了
推 AiKai: 所以allen大你處理過的case有走到評議嗎?還是內部就處理掉?
→ AiKai: 這部分保險公司後來有放寬嗎?人工植牙的話不便宜6~7萬up/顆
→ AiKai: 若可以全部理賠是一大福音>///<
→ bigbaixiong: 要可以摒除每間牙醫費用不一的現象
→ bigbaixiong: 能做全額給付真的一大福音
→ bigbaixiong: 產險業界有張mr100萬
→ bigbaixiong: 我還不做好做滿XD
→ kevinpowei: 上面文章不就是提供了兩個新評議(含判決)認為應賠
→ kevinpowei: 而且看107的新評議保險公司都是用舊的評議為主張不賠
→ kevinpowei: 全額 然後被評議判賠
→ bigbaixiong: 哪一條評議結果是說
→ bigbaixiong: 條款寫著非以健保身分就醫僅賠65折的情況下
→ bigbaixiong: 牙齒能全賠的案例呢？
→ bigbaixiong: 107年1755號嗎？
→ bigbaixiong: 他裡面也有說申請人的實支實付
→ bigbaixiong: 沒有像強制險有規定義齒一顆一萬的規定
→ bigbaixiong: 保險公司自己弄內規賠
→ bigbaixiong: 條款也沒針對牙齒做限制
→ bigbaixiong: 所以要全賠也合情合理
→ bigbaixiong: 裡面也有提到
→ bigbaixiong: 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條
→ bigbaixiong: 就有說健保不支付義齒
→ bigbaixiong: 所以裝假牙怎麼樣都不可能是健保身分就醫
→ bigbaixiong: 就算用健保卡掛號
→ bigbaixiong: 「裝假牙」相關材料手術全部沒健保點數
→ bigbaixiong: 牙齒爭議多
→ bigbaixiong: 我看來看去都是說
→ bigbaixiong: 保險公司用內規賠償一個限額
→ bigbaixiong: 最後評議後要全賠
→ bigbaixiong: 用內規賠本來就有問題
→ bigbaixiong: 該賠的東西弄得好像是保險公司恩惠一樣
→ bigbaixiong: 但有條款寫明就不一樣吧？
→ bigbaixiong: 目前還沒看過條款寫明打折最後卻全賠的評議案例喔
→ bigbaixiong: 若有找到再麻煩提供！
推 bigbaixiong: 107年1672號也可去參考
→ bigbaixiong: 當條款已特別針對牙齒做理賠上的敘述時
→ bigbaixiong: 評議中心也沒辦法對申請人做有利的解釋
→ bigbaixiong: 現在才看到回覆有某網站的解釋
→ bigbaixiong: 替客戶爭取是好事
→ bigbaixiong: 但文末也提特別提到
→ bigbaixiong: 要有健保身分 健保不給付的部份才賠
→ bigbaixiong: 所以 就期待有客戶因為打折理賠去做評議了
推 bigbaixiong: 評議可搜尋關鍵字 非健保身分
→ bigbaixiong: 108的案或許就有樓主要的答案了吧