推 vitoli410013: 感謝分享！ 01/02 12:46
推 yoyu520: 感恩剛好需要 01/02 14:38
推 iammortal: 好文推 01/02 22:19
推 Lluiskiki: 好文推! 01/02 23:20
都沒人覺得有疑問嗎XP
XHB: "當日"所發生、
HX: "當次"所發生且使用。
如果是植牙或其它處置，會不會可能比如說先處理好牙齦或牙冠等其它牙周問題，
最後，才是約下一次門診開始要植牙或裝牙套等後續處理。
如果最後那次才約做牙齒或裝其它牙科材料，
會不會就陷入除外條款裡呢？
被保險人因下列事故而住院診療或接受門診手術診療者，本公司不負給付各項保險金的責
任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
又或者是我解讀有誤，其實是做以下解讀：
"當日"所發生－－但沒有說只限當日所使用。
"當次"所發生且使用－－但沒有說要限當日所使用完畢。
這就是我說的，沒有實務理賠經驗，需待其它人幫忙補充說明。
※ 編輯: winth (175.182.169.193 臺灣), 01/03/2022 00:18:00
推 everwait: 我有疑問，HX除外非住院的牙科手術～！請問這樣還可以 01/03 08:30
→ everwait: 申請門診手術嗎？ 01/03 08:30
推 cheng1989: 樓上你哪裡看到[HX除外非住院的牙科手術]? 01/03 11:11
→ everwait: neral/HX.pdf 01/03 12:11
→ everwait: 第19條 01/03 12:11
→ cheng1989: 第19條哪裡? 第三款? 那個不是你說的意思. 01/03 13:28
推 everwait: 請問有實際理賠過嗎？因為我家人申請過就是以這條除外 01/03 16:10
→ everwait: 條款打槍！ 01/03 16:10
請問你們也是買保德信/台新的HX嗎？
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
這條不是這樣用的，這是一條順風車除外條款。
比方說你如果今天是急性盲腸炎住院開刀，想說順便做植牙手術，
那這個牙科手術就不賠。
請問治療牙齒是你本次住院的目的嗎？
不是，治療盲腸炎才是。
而治療盲腸炎的方式是割盲腸，而不是植牙，所以植牙不賠。
這條款的除外意思是這樣。
白紙黑字寫得很清楚，門診手術有符合那些列表的牙科手術，就是會賠，
不可能列了一大串手術說會賠，
最後又以一行條文跟保戶說不賠，邏輯上不通。
不想理賠直接不要列在處置表就好了，何必多事列了一大串讓保戶有申訴空間。
→ beriaura: 現在的問題在於，雖然大家都知道是這樣設定 01/03 23:00
→ beriaura: 但保險公司用這條上評議基本上沒輸過 01/03 23:00
→ beriaura: 你只能賭有這條的保險公司不提出這點來拒賠 01/03 23:01
→ beriaura: 過去確實有聽聞保德信理賠牙齒不賠 01/03 23:02
→ beriaura: 若E大的案例為真，那就是他們也踏上這條路了 01/03 23:02
→ beriaura: 而這部分，多少也凸顯全球在這塊相對友善 01/03 23:03
→ beriaura: 在這問題還沒有出現之前，就把除外調整過了 01/03 23:04
請問所謂的調整是...？
全球無論是XHR或XHB，也都是有這條除外條款啊！
XHR:
第十三條 【除外責任】
被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任
三、非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術 。
XHB:
第十八條【除外責任】
被保險人因下列事故而住院診療者，或於醫院、診所接受門診手術、門診特定診療者，本
公司不負給付各項保險金的責任。
三、非因當次住院事故、門診手術或門診特定診療事故治療之目的所進行之牙科手術。
以上，不知調整是指哪方面呢？
再則，"保險公司用這條上評議基本上沒輸過"：
請問是保德信的HX嗎？又，真的是用這條上評議的嗎？
以及，保戶的狀況是什麼呢？e大目前尚未提供，
因為第三款說的是住院時順便做的牙科手術不賠，
他問的卻是門診牙科手術除外？兩者明明是不同的事件，
所以他家人到底遇到什麼問題，其實看不出來。
甚至連買的是哪家的哪張保單也沒有提供說明。
再則你提到的聽聞保德信理賠牙齒不賠，
我之前查找資料時沒看過，
只看到有人連小孩拔乳牙也賠，結果被金管會糾正後只好改不賠了，
但複雜性有切開、縫合的手術還是賠。
另外，還有一則新聞是說補牙時用的骨粉只有按手術比例賠，所以被保戶投訴
因為該保單(非HX)是將骨粉列為手術費(按比例)而非雜費(全額)，所以不給全額理賠。
因此即使同公司，不同保單的理賠條件也未必相同，
沒有提供確切資訊，很難確認當初被拒賠的詳細原因。
如果E大願意提供更多資訊，包括診斷證明書內容為何，
會更有助釐清當初拒賠原因。
補上該新聞連結：
https://smart.businessweekly.com.tw/Reading/WebArticle.aspx?id=42686&p=1
※ 編輯: winth (175.182.169.193 臺灣), 01/04/2022 00:41:20
→ beriaura: 那個調整，你自己就列出來啦，可比較一下他除外的差異 01/04 23:44
→ beriaura: 致於你目前提到的講法，已經在評議上用過，也輸了 01/04 23:45
→ beriaura: 或許應該說，目前想得到的切入點都在評議上用過了 01/04 23:45
→ beriaura: 但最終都是保險公司獲勝，尚未有消費者贏的例子 01/04 23:45
→ beriaura: 就個人認為，已這除外拒賠當然不合理，但無奈環境如此 01/04 23:46
→ beriaura: 文中提到的評議疑問，其實去搜尋一下就有答案了 01/04 23:47
→ beriaura: 只要把那句除外丟進去找即可 01/04 23:48
→ beriaura: 對了，目前因個資，到是無法得知是哪間公司就是哩 XD 01/04 23:51
這禮拜有去電詢問客服，得到的回覆是：植牙手術不賠。
原因其實很簡單，因為植牙手術不在保單條款理賠的手術項目內，
也就是不在上述的227/3342/表3/表4內，所以當然不賠呀。
跟19條除外條款根本無關，19條第三款那是指住院手術除外的部份，
不要和牙科這種不住院的門診手術搞混了。
牙科門診手術只要有在上述可理賠的項目列表內，就是會理賠的。
以上。
※ 編輯: winth (175.182.169.193 臺灣), 01/09/2022 12:00:44
→ beriaura: 既然你有推文，我就不回信哩 01/10 03:02
→ beriaura: 我單純討論的就是除外那條 01/10 03:02
→ beriaura: 目前不管前面的條款寫得如何，只要保險公司搬出這除外 01/10 03:03
→ beriaura: 你就是拿他沒有辦法，這還是上評議認證過的 01/10 03:03
→ beriaura: 正面的，有用當初示範條款修正的原因，也就是你提到治療 01/10 03:04
→ beriaura: 因治療為目的在實務上認定不易，所以改為住院事故治療 01/10 03:05
→ beriaura: 或者走其他爭點的，評議都是不接受，認定不用賠 01/10 03:05
→ beriaura: 我自己就跑過，該公司還是手術定義比保德信這還寬 01/10 03:08
→ beriaura: 只說手術就可以理賠，但一樣用這條除外就結束了 01/10 03:09
→ beriaura: 目前只能仰賴保險公司不提出這點 01/10 03:09
→ beriaura: 或者去找除外設定更佳寫法的公司 01/10 03:09
→ beriaura: 若業務/客服講法認定可賠也OK，紀錄儘量保留齊全 01/10 03:11
→ beriaura: 到時候或可用這部分證據，去要求保險公司給付也不一定 01/10 03:12
→ beriaura: 像全球，不就把除外寫得更周全，更不會有問題了嗎 01/10 03:13
→ beriaura: 反觀其他有寫到門診手術範圍的公司，除外怎設定? 01/10 03:14
→ beriaura: 當然，現在越來越多用健保227/334的寫法，也是表達立場 01/10 03:15
個人想法，理賠項目有寫出來比較好。
白紙黑字清清楚楚的，而不是[不限227]，但要理賠時，
卻告訴保戶這不是[手術]，所以不賠，這樣我寧願像HX那樣，
哪些門診有理賠的項目直接列出來，清清楚楚，
因此我並不認同 [不限227]，就一定對保戶有利。
對保戶相對不利的是可理賠的門診手術項目太少的，
而非HX列了加起來大概有幾千項的這種。
既然你提的那間拿除外條款擋人的不是保德信，
就不該預設保德信也會這麼做，
除非它的條款是像你說的相對寬鬆的那家一樣的內容，那也許有這樣的可能，
但現在HX是白紙黑字列出來可理賠的項目，
顯然和你說的那間不同，不一樣的列舉方式怎能等同視之呢？
明明有明確列舉可理賠的項目，最後卻不理賠，
這是很嚴重的指控，等同於詐欺行為了，
如果不是真的遇到該公司的實際案例，我認為不該講這種話。
買保單時叫保戶不要過度相信可融通，理賠都是照條款走的；
真要照白紙黑字條款走時，卻又要拿別家沒有明確定義的來說有除外？
我還是相信某人說的，買保單就是買它的條款，
那種被拿除外擋掉的，該做的是看它的條款有沒有什麼問題，
讓保險公司有上下其手的解釋空間，
而不是用來質疑另一家有明確定義理賠項目的保險公司。
※ 編輯: winth (175.182.161.248 臺灣), 01/21/2022 20:43:57
→ beriaura: 沒注意到居然隔了10來天才有回應，導致我無法即時回覆 03/22 02:06
→ beriaura: 我覺得我上面講很清楚了，但似乎你都看不懂 & 堅持 03/22 02:06
→ beriaura: 那我就講更清楚些 03/22 02:06
→ beriaura: 那個會有問題的設定，就是用你舉例的HX 03/22 02:07
→ beriaura: 三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。 03/22 02:07
→ beriaura: 這條目前就是被按照字面解釋，只要不是住院的就不行啦 03/22 02:07
→ beriaura: 所以我上面才說，去看仔細全球的寫法就可看出差異 03/22 02:07
→ beriaura: 但你似乎是雞同鴨講就是哩 03/22 02:08
→ beriaura: 換言之，並不是你最後提到的，用別家有問題的來說有除外 03/22 02:08
→ beriaura: 而是，你根本在賭保險公司不提出罷了 03/22 02:08
→ beriaura: 若這麼愛牙齒的通融，怎可忘記富邦呢? 03/22 02:08
→ beriaura: 最後，很抱歉過這麼久才回，因為我沒想到十來天才有 03/22 02:09
→ beriaura: 最後，祝你有一天看到這些 & 不會遇到保險公司提出此點 03/22 02:11
推 euudknrs1: 原po在講門診牙科手術，幹嘛一直扯到住院部分？真的因 10/28 01:13
→ euudknrs1: 為某次事故住院就別在那次住院動牙齒，等出院後再去做 10/28 01:14
→ euudknrs1: 門診牙齒手術不就沒衝突了… 10/28 01:14
→ beriaura: 那句話在除外條款中，因此是住院才能理賠牙齒唷 03/26 17:39
→ beriaura: 換言之，該次事故可以住院，直接在住院期間處理才是上策 03/26 17:40