[討論] 心肌梗塞住院南山不理賠

[xapple0103 (藍天的雲)]

 本人最近因急性心肌梗塞開刀住院，事後醫生也寫診斷書 急性心肌梗塞
 但之前南山承保的"南山人壽活力康祥定期健康保險"
 卻不理賠，有胸口痛，心電圖異常的現象，心肌酶我不會看
 理賠書有說要有以上條件，還要"達到xx%標準"，但原來的條款並沒提及
 開刀花了很多錢，請問該怎麼申訴或自救呢?
 謝謝大家

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.136.222.85 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1657165868.A.56F.html
※ 編輯: xapple0103 (61.60.106.5 臺灣), 07/07/2022 12:02:45
推 MSme: 重大疾病的心肌梗塞原本就有規範，我看條款也有寫
推 a3556959: 幫QAQ
→ MSme: 不過看原po敘述的情況，應該有機會請到輕度的保險金？
→ MSme: 我好像看到新康祥去了XD
→ REAW: 條款怎麼寫就怎麼賠啊
推 a3096329: 你得業務員不會協助理賠嗎??條款寫清楚要附的證明就都附
→ a3096329: 診斷書都屬實了，剩下就是去醫院申請其他證明就好了
推 zsyeueyu: 通常條款沒有寫的話 就去爭取融通理賠 可以請業務幫忙處
→ zsyeueyu: 理 或是寫陳情函 給保險公司及金管會
推 zivking: 原來條款怎會沒有提及？就寫在你保單第2條第4款。而急性
→ zivking: 心肌梗塞依照世衛的診斷標準，心電圖變化、心臟酵素上升
→ zivking: 以及胸痛這三項至少要符合兩項，其實跟保單所定之定義一
→ zivking: 樣，所以心肌酶跟心電圖在醫院一定有做（心肌酶可能用其
→ zivking: 他檢驗方法代替，但無關宏旨），依條款第31條約定，申請
→ zivking: 重大疾病保險金需檢具相關檢驗報告，所以南山這部分並沒
→ zivking: 有刁難你或是增加契約所無之要求。至於心肌酶與心電圖，
→ zivking: 心肌酶指數標準就在那邊，其實爭議空間不大，倒是心電圖
→ zivking: 判斷，專科醫生既然都判斷為急性心肌梗塞，理論來說一定
→ zivking: 是依照常規來判斷，簡單說就是判斷依據一定是依檢查結果
→ zivking: ，保險公司倘若要主張心電圖不合心肌梗塞標準，那保險公
→ zivking: 司則有「提出反證的義務」，首先判讀心電圖能力至少是專
→ zivking: 科醫生，理賠「並沒有能力」判讀，若是說有經「所屬醫師
→ zivking: 判斷」，則請保險公司提供該醫生的「專科執照」，我自己
→ zivking: 碰過好幾次保險公司的醫生只有骨科、內科的資格而已，而
→ zivking: 且年齡頗大，造就離開臨床很久，所以，提供檢查資料是你
→ zivking: 的義務，但保險公司若是做與醫師相反判斷，則要有「提出
→ zivking: 反證」義務。至於手術花很多錢，你應該是做支架置放吧！
→ zivking: 除了材料比較貴，應該沒有其他費用，所以應該還好
推 kevinchuang: 回Ziviking大 您的第二條第四款是“新”活力康祥，
→ kevinchuang: 原po是舊的,條例是要符合三項，而且心肌酶異常增高
→ kevinchuang: 也沒有沒有像後來出的新的有清楚寫出數值，所以應該
→ kevinchuang: 請原po看看自己保單確定是舊的還是新的活力康祥，如
→ kevinchuang: 果是新的，應該可以主張該條文沒有像新條文有寫出數
→ kevinchuang: 值，理應可賠，再不行，比照防疫險，去做爭議認定
→ kevinchuang: 呵呵
推 kevinchuang: 更正：po確認是舊的*
推 kevinchuang: 我之前有一張南山人情保單，但一年後發現業務除了請
→ kevinchuang: 喝星巴克跟問候，真要出險就龜起來，我毛起來退，話
→ kevinchuang: 說回來，退南山保單還蠻方便 簡單。
→ sakis: 把條款找出來 跟業務討論下 看有沒有機會爭取融通
推 zivking: https://reurl.cc/e3reGM 這是是新的舊的？業務員能力好
→ zivking: 不好，一般客戶不容易知道，但用自己金錢去懲罰業務員，
→ zivking: 太不值得了！你說新的有寫數值，舊得沒有，應如何如何云
→ zivking: 云，倘若你單純只是客戶，那應該值得稱讚，這就是定型化
→ zivking: 契約的有疑利相對人原則。業務員真應要好好研究契約與法
→ zivking: 令，站在平等角度據理力爭，融通是最後手段，手掌往上消
→ zivking: 費者永遠是吃虧一方。回到提目，我看的條款應該和原po說
→ zivking: 的一樣吧！？
→ zivking: https://i.imgur.com/hi5sxN5.jpg
→ xapple0103: 感謝各位大德，經跟業務確認，發現理賠員的理賠書
→ xapple0103: 說明所載的保單
→ xapple0103: 是錯的，正確的應該是新制的「南山人壽樂健康祥定
→ xapple0103: 期健康保險」，
→ xapple0103: 我跟著誤會引用了，所以看到理賠書突然多了90天後
→ xapple0103: 檢查那句覺得蠻
→ xapple0103: 意外，當初簽的時候也以為是舊制的，沒想到現在突
→ xapple0103: 然生病，舊制的
→ xapple0103: 三條件都符合，但新制的反而沒辦法通過理賠，是比
→ xapple0103: 較納悶的，現在
→ xapple0103: 南山人壽客服有聯繫我，後續再請他們幫忙看看怎麼
→ xapple0103: 處理比較好，很
→ xapple0103: 謝謝各位大大的熱心，不管是好是壞，都非常感恩
推 zivking: 哇，10萬8千里耶
→ SaVanNaSG: 祝順利獲得理賠