[討論] 新冠確診者，若有住院日額一般醫療險，保

[stefanelman1 (wow)]

新冠確診者，若有住院日額一般醫療險，保險公司應也要理賠住院
日額。


一、現行法律規定

1.傳染病防治法第44條規定「主管機關對於傳染病病人之處置措施如下：一、第一類
傳染病病人，應於指定隔離治療機構施行隔離治療。二、第二類、第三類傳染病病人，必
要時，得於指定隔離治療機構施行隔離治療。三、第四類、第五類傳染病病人，依中央主
管機關公告之防治措施處置。主管機關對傳染病病人施行隔離治療時，應於強制隔離治療
之次日起三日內作成隔離治療通知書，送達本人或其家屬，並副知隔離治療機構。第一項
各款傳染病病人經主管機關施行隔離治療者，其費用由中央主管機關編列預算支應之。」

2.同法第14條規定「中央主管機關得建立傳染病防治醫療網，將全國劃分為若干區，
並指定醫療機構設傳染病隔離病房。經指定之醫療機構對於主管機關指示收治傳染病病人
者，不得拒絕、規避或妨礙。中央主管機關得指定區指揮官及副指揮官若干人，統籌指揮
、協調及調度區內相關防疫醫療資源。第一項指定之醫療機構，中央主管機關得酌予補助
。傳染病防治醫療網區之劃分方式、區指揮官與副指揮官之任務及權限、醫療機構之指定
條件、期限、程序、補助內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」。

3. 另依據第14條規定所授權頒訂「傳染病防治醫療網作業辦法」，該作業辦法第8條
規定:「隔離醫院收治傳染病病人之原則如下：一、第一類及第五類傳染病病人，以收治
於應變醫院為原則。二、第二類、第三類及第四類傳染病病人；必要時，得收治於隔離醫
院。前項醫院於未發生傳染病疫情時，傳染病隔離病房得移作一般病房使用。中央流行疫
情指揮中心成立期間，收治病人之地點應依中心指揮官之指示辦理。」

4.嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例第 7 條規定:「中央流行疫情指揮中
心指揮官為防治控制疫情需要，得實施必要之應變處置或措施。」，依該條規定授權中央
流行疫情指揮中心指揮官訂定「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，此乃為因應國內
嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕或
洗腎之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。

5.小結
從2020年1月15日至2022年4月中旬，依前揭規定，新冠肺炎確診須受到隔離與管制等照護
措施，而確診之病人，以收治於應變醫院為原則。惟為因應國內嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，中央流行疫情指揮中心指揮官訂定
「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕
或洗腎之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。

附帶一提，本人有跟在地方衛生局服務的朋友詢問確認過，在尚未頒發居家照護指引前，
嚴重特殊傳染性肺炎的確診者是都要被塞到醫院去住院進行隔離的。


二、保單承保範圍與住院條款定義
1. 承保範圍：
（1）本人於於壽險公司（新光人壽、全球人壽等）所投保具有住院日額的醫療險承保範
     圍為「除一般疾病外，亦包含法定傳染病」。
（2）本人於產險公司（富邦產險、中信產險、兆豐產險等）所投保保之防疫險，其保範
    圍為「法定傳染病」。

2.住院條款定義
（1）本人於於壽險公司投保保單，其條款定義皆為「住院：係指被保險人經醫師診斷，
     必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。
（2）本人於產險公司，其條款定義為「住院：係指被保險人經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實
     在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第
三十五條所稱之日間留院。」。

3. 小結
產險公司的住院範圍更為限縮，主要是源自於「住院」認定之爭議，早期保險公司與諸多
被保險人就精神疾病而於日間住院屢發生理賠爭議而繫屬於法院，不少實務見解採有利於
被保險人之解釋，而將日間住院也解釋為住院。此也就是爾後為何保險公司多將住院條款
文字，加入但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條
所稱之日間留院。

三、金管會的態度？
1.金管會亦於111年4月19日所發布之新聞稿，摘錄如下:
【配合中央疫情指揮中心於111年4月8日公布「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，
金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對
於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。為因應國內嚴重
特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，地方政府依上開指引，對於未滿65歲且無懷孕或洗腎
之無症狀或輕症確診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理。惟因現行已
售防疫保險商品承保範圍，包含以住院診療並按實際住院日數給付住院日額保險金，則依
上開指引啟動居家照護之被保險人，得否依保險契約約定獲得理賠，與保戶之權益保障息
息相關。】
新聞稿網址：

https://www.fsc.gov.tw/ch/home.jsp?id=96&parentpath=0,2&mcustomize=news_view.jsp&dataserno=202204190002&dtable=News

2.該新聞稿只提及防疫保險商品，但若從一般醫療險契約之承保範圍也包括法定傳染
病，照道理來講，一般醫療險應也在適用之範圍？主管機關會不知道？防疫保單只是針對
嚴重特殊傳染性肺炎，所設計出來的商品，一年一約還不保證續保？一般具有住院日額醫
療險（承保範圍包括法定傳染疾病），多數買該種醫療險的保戶，可是每年乖乖繳保費的
．買防疫保單的台灣人民與買具有住院日額的一般醫療保單的人民人數，哪一個比較多呢
？


四、勞動部的傷病給付
1. 請領資格
被保險人於參加勞保期間，遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症)正在住院治療中，不能
工作，以致未能取得原有薪資，自住院不能工作的第4日起至出院日止，可申請勞保普通
傷病給付。
https://www.gov.tw/News3_Content.aspx?n=2&s=389543

2. 勞動部的公文內容
民國111年5月6日勞動保2字第1110150260號函略以:「……二、查依衛生福利部110年7月5
日衛部醫字第1101664372號函略以，嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)屬第五類傳染病，其
確診者之收治處所以醫院為原則。另中央流行疫情指揮中心為擴大醫療應變量能，強化輕
重症分流，於本(111)年4月8日公布「COVID-19確診個案居家照護管理指引」，規定確診
個案符合一定條件者，調整為居家照護，並給予相關醫療照護措施。三、考量整體防疫政
策及被保險人給付權益，旨揭確診之被保險人依規定自本年4月8日起進行居家照護之期間
，得依勞工保險條例第33條規定請領普通傷病給付」。

3.勞動部，原先從新聞媒體報導觀察，對於確診者是否要給付傷病住院原本是持保留
態度，後來也是改變態度，認定確診者可依相關規定申請普通傷病給付。
https://www.appledaily.com.tw/life/20220423/7K3NNDB2AJCAJLVDKHQ5TC5EA4/


五、 對於具有住院日額的一般醫療險之要求理賠主張

1. 金管會保險局應本於主管機關之權責，敦促保險公司應就本次嚴重特殊傳染性肺炎
之居家照護情形，採行疑義利益歸諸被保險人原則及合理期待原則，而非讓確診之被保險
人，既面對罹患嚴重特殊傳染性肺炎之風險事故，及保險公司不承擔危險之作法，而遭遇
此雙重之衝擊。

2.依據保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得
拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，就保險法第54
條第2項的有無疑義部分，應就其「標準」與「時空背景」觀之，從保險本身之精神，乃
面臨同危險之人，共同支付保險費組成危險共同體，由保險人承擔危險以分散損失。其次
、對價衡平原則，係指保險人「承擔之危險」與「收取之保費」間必須具有衡平性。再者
，依據保險法學界通說，乃採危險承擔理論，認為保險人所負之義務乃「承擔危險」，並
非單純的為金錢給付。蓋因為保險人代被保險人承擔危險，故使被保險人在保險期間內，
獲有經濟上與精神上之安定，形成與保費間之對價關係。至於保險給付，只不過是保險人
在保險事故發生時，因承擔危險所為之具體行為而已，並不是保險人所負義務之本質。

3.再者，就保費之差異，一般醫療險之保費遠高於防疫險之保費，若金管會僅就防疫
險，要求保險公司就居家照護日數比照住院日額理賠，而一般醫療險的被保險人，於居家
照護日數期間比照住院日額理賠之部分，而不適用，則可能有鼓勵被保險人選擇射倖性較
高之保險商品(防疫險)，且於承保範圍皆涵蓋法定傳染病的狀況下，防疫險有理賠給付，
而一般醫療險未能理賠給付，有違平等原則。

4.此外，如前所述勞動部勞工保險局也有函文解釋將居家照護認定屬於傷病給付住院
之情形，對此，金管會保險局對於私人商業保險部分，也應與保險公司協商而有所作為，
否則可能顯然違反憲法第7條之平等原則。


六、本人之作法
1.向金管會民意信箱申訴
https://fscmail.fsc.gov.tw/pop30/mailboxhome

2.向保險公司進行申訴

3.向金融評議中心申請評議
向金融評議中心申請評議前，需向保險公司就案件進行申訴，亦可直接向金融評議中心申
請評議，評議中心會協助發文給保險公司說你要向他們申訴，保險公司應於收受申訴之
日起30日內為適當之處理，保戶可以再次就申訴結果申請評議。
目前有開放線上申請評議
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4795

4. 後續應會與確診的家人（大概20個人 部分只有買一般療險 未購買防疫險），
先對主管機關提起行政訴訟（最壞的結果就是打到大法庭），再依訴訟結果對保險公司進
行民事訴訟。

七、 一些保險法的法理、對壽險公司的疑問與申訴的後續

1.在五月確診時，本人所知壽險公司具有住院日額的一般醫療險，就嚴重特殊傳染性
肺炎的確診者，只有住院與集中檢疫所（含專責防疫旅館）視為一般住院治療，予以從寬
給付。保險版有很多鄉民認為確診沒有住院為什麼要求保險公司要賠住院日額的部分？顯
然就是不符合住院的條款定義？
那試問集中檢疫所是醫院？壽險公司是從何時？自己主動放寬到集中檢疫所的部分，
亦可以理賠？

2.依據保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得
拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，就保險法第54
條第2項的有無疑義部分，應就其「標準」與「時空背景」觀之，從保險本身之精神，乃
面臨同危險之人，共同支付保險費組成危險共同體，由保險人承擔危險以分散損失。其次
、對價衡平原則，係指保險人「承擔之危險」與「收取之保費」間必須具有衡平性。再者
，依據保險法學界通說，乃採危險承擔理論，認為保險人所負之義務乃「承擔危險」，並
非單純的為金錢給付。蓋因為保險人代被保險人承擔危險，故使被保險人在保險期間內，
獲有經濟上與精神上之安定，形成與保費間之對價關係。至於保險給付，只不過是保險人
在保險事故發生時，因承擔危險所為之具體行為而已，並不是保險人所負義務之本質。

3.若壽險公司，因被保險人未住院，而拒絕理賠住院日額之保險給付，則被保險人於
面臨罹患嚴重特殊傳染性肺炎，同時面臨國家醫療無法提供及時及完整照護之困境，與保
險公司拒絕承擔危險，拒絕理賠給付，而讓確診風險完全由被保險人自負之窘境。另一方
面就時空背景，乃是從保險締約之整體環境、締約精神進行解釋。試問如果爾後中央疫情
指揮中心將嚴重特殊傳染性肺炎，調降其法定傳染病之類別，產、壽險保險公司若於保單
條款理文字，就法定傳染病類別不同而有不同的理賠額度時，保險公司是否仍以與被保險
人簽訂契約時之認定為準呢?

4.某家保險公司申訴函的回覆內容大約是說本人的具有住院日額一般醫療險非屬於111年4月19
日所發布之新聞稿指涉的防疫保單，所以無法適用相關措施，就算我視訊門診有取得公費
清冠一號使用，然後因為未經醫師診斷接受住院治療所以就是不賠。在頒發居家照護指引
之後，去醫院進行PCR的確診者，多數不就是接受鼻咽採檢(PCR)，最多僅能另行於門診區
掛號領取藥品，醫院並未安排醫生進行診斷快篩陽性之民眾是否須住院，保險公司不會不
知道醫療現況是如此吧？


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→ zivking: 幫你爭點整理：住院日額保險應否依防疫險於居家照護時比
→ zivking: 照住院給付。
→ zivking: 我覺得你的主張不錯
推 adey: 推實際行動，祝好運
推 Maninck: 祝順利
→ jasonmoon: 你的主張不會成功，因為依照住院定義，非中重症是不會
→ jasonmoon: 住院，所以本就不會理賠，開放比照是金管會要求業者放
→ jasonmoon: 寬，你拿放寬結果去挑戰是等於是倒果為因，如果什麼都
→ jasonmoon: 要比照放寬，一開始就不會放寬，不全部比照放寬表示是
→ jasonmoon: 政府跟業者一開始就有的共識
→ zivking: J大應是指住院之必要性，但不可否認，衛生主管機關變更
→ zivking: 指引前，無論輕重症都必須住院，此時保險公司並未審酌住
→ zivking: 院必要性，只要有住院，無論輕重症也不分防疫險或一般住
→ zivking: 院險，都予以理賠；然而指引變更後，卻以無住院必要性而
→ zivking: 不給付住院保險金，本質就是前後矛盾行為，屬於權利濫用
→ zivking: 。至於而金融主管機關介入，讓確診隔離期間受醫師指示需
→ zivking: 服藥者比照住院予以給付住院保險金，但卻因險種不同而有
→ zivking: 差別待遇，這部分的確是有可議之處
→ zivking: 行政指導合理與否是一回事，但同樣是確診，行政指導若只
→ zivking: 限防疫險可放寬比照，涵蓋到法定傳染病的一般住院險卻無
→ zivking: 法適用，這樣的差別待遇能否通過比例原則檢驗也頗值懷疑
→ jasonmoon: 輕症的住院的必要性是要依照醫生診斷證明書，需不需要
→ jasonmoon: 住院應以醫生判定為主，非主管機關介入判斷，但後期客
→ jasonmoon: 戶根本沒有醫生診斷證明書可判，醫界亦認定輕症在家休
→ jasonmoon: 養即可，中重症仍需住院，這依照衛生署中央指引就有，
→ jasonmoon: 所以輕症本就不需住院，為避免民怨，金管會才介入要求
→ jasonmoon: 業者防疫險住院日額輕症要開放，這才是整個事實始末，
→ jasonmoon: 現在反而拿結果說業者違反公平原則，這不是也是變相侵
→ jasonmoon: 害業者財產權
推 waakye: 不需要這麼多法條文字，最主要的原因。產險公會還有壽險
→ waakye: 公會哪個講話大聲？
推 waakye: 假如醫療險都要賠，這絕對又是一場金融風暴。或者最後只
→ waakye: 有你還有跟你一起訴訟的人拿到，那金融影響就不大
→ waakye: 想跟政府還有業者對幹要很大的心力，在此祝福你
→ zivking: 倘若診斷證明是評價是否放寬住院保險金的前提要件，那無
→ zivking: 論防疫險或住院險條款都規定需要診斷證明，然目前同樣都
→ zivking: 是沒有診斷證明只用數位健康證明跟確診居隔通知，防疫險
→ zivking: 有放寬給付住院保險金，一般住院險都沒有，這就是原PO爭
→ zivking: 議所在；而縱醫界共識（誰跟誰的共識？）輕症可在家休養
→ zivking: 無需住院，可是指引變更前，醫師也是讓輕症住院；指引變
→ zivking: 更後，保險公司也沒依照醫界共識還是放寬防疫險的住院給
→ zivking: 付啊
→ zivking: 這個鍋先是保險公司亂搞亂賣，其後金管會還以無拘束力的
→ zivking: 行政指導逼迫保險公司亂賠，而不是堅守契約約定，根本比
→ zivking: 泰國的金融監理機關還要爛！
推 pork6631: 祝福啦 我OK 你先上
→ zivking: 如果違約交割人數跟防疫險跟投保人數一樣多，然後金管會
→ zivking: 以行政指導逼迫證券公司放棄追究，但只限買ETF的違約交
→ zivking: 割者，不及於買賣一般股票的投資人，有人會覺得這種指導
→ zivking: 對嗎？指導內容合理嗎？
→ zivking: 禁搭便車任何領域都適用
推 Whowadx: 這路不容易 加油
→ jasonmoon: 所以我才說你已經拿的開放的利益，然後再質疑保險公司
→ jasonmoon: 為什麼你要給我這個利益，其他卻不開放，應該比照辦理
→ jasonmoon: ，那結果就會變成，以後保險公司完全不開，因為我開了
→ jasonmoon: 反而變成妳的把柄。有時候拿了利益就安靜，不要扯到最
→ jasonmoon: 後未來保險公司底線限縮
→ zivking: 蛤，難道你認為這樣的行政指導應該維持？讓法院確定指導
→ zivking: 的效力，如果合法，差別待遇就得合理，如果不合法，消費
→ zivking: 者不但不能主張不法的平等，而且還能虎虎重來，不對嗎？
→ jasonmoon: 我主張回歸契約，減少行政指導，但本案開放融通防疫險
→ jasonmoon: 險日額有利於保戶，我只是不贊同既已開放防疫險日額，
→ jasonmoon: 保戶再拿已開放的利益要求其他比照，有點本末倒置
→ zivking: 這是兩個層次問題，如果不能解決第一層次，就會有第二層
→ zivking: 平等問題
→ m36580: 相對剝奪感作祟
推 youyu0914: 依照醫療處置，輕症、無症狀確實不需住院治療，隔離在
→ youyu0914: 家是為了公共衛生利益，非必要醫療處置，不是嗎？
→ smallb: 倒果為因阿，傳染病防治措施跟一般疾病的處置要分開看啦
→ klmer19104: 防疫險放寬認定,勞保給付放寬認定,是放寬...
→ klmer19104: 回歸保單條款,一般醫療險無住院事實本來就不會有理賠
→ klmer19104: 未住院而居家照護表示為輕症或無症狀,不存在無法照護
→ klmer19104: 中重症還是會收治到醫院,一般醫療險還是會給付...
→ klmer19104: 這幾點...應該是很難打贏官司....
推 goldhan: 支持
→ BoyceChu: 只要醫生建議住院就有賠
→ hitrista: 祝你成功!
→ hitrista: 成功的話, 下一代的住院醫療險應該會貴個10倍吧
→ hitrista: 等疫情過後, 痛苦的就是未來才買醫療險的人了XD
→ hitrista: 羊毛出在羊身上...
→ zivking: 真的傻眼，依條款無住院事實不賠沒錯，但這樣的約定包括
→ zivking: 防疫險與一般住院險，但現在是防疫險放寬比照住院，一般
→ zivking: 住院險卻不放寬比照，相同事實相同條款約定，卻有不同處
→ zivking: 理，這是原po爭議所在，人家都把條款節錄下來，一堆還在
→ zivking: 輕症無症狀不需要住院bala bala，根本打不到重點，消費
→ zivking: 者都比從業人員認真。再說一次，如果行政指導是合法的，
→ zivking: 放寬比照的適用應及於所有住院給付的保險，若行政指導內
→ zivking: 容有違誤，連防疫險的放寬比照都不應允許
→ BoyceChu: 雖同條款，但不同商品與保障範圍，能並論？
→ BoyceChu: 而且放寬不是只針對防疫險嗎
→ zivking: 哦，所以那家住院險範圍不包括法定傳染病？
→ hitrista: 如果真要講排除日間住院這件事，是因為後來示範條款規
→ hitrista: 範一定要寫清楚有含沒含這塊，若有含費率就要反應
→ hitrista: 原PO找到舊的住院定義，103年示
→ hitrista: 範條款就改了喲~
→ hitrista: 所以買舊商品（條款未註明含或不含）的人，是可以要求
→ hitrista: 保險公司給付日間住院的
→ zivking: 保險契約的示範條款也是行政指導，同樣沒有拘束力
→ zivking: 而且日間住院爭議不是費率，而是契約解釋
→ hitrista: Z大我知道你懂很多，但你說的是因，我講的規範要對價是
→ hitrista: 果，請參閱金管保壽字10202131810號之修正條文對照表的
→ hitrista: 說明，費率配合修款反應
→ hitrista: 錯字...配合“條”款反應
→ stefanelman1: 我的都是繳交十年以上的可以轉換日額的實支實付跟
→ stefanelman1: 終生醫療險、還有住院日額的醫療險 總共應該六張...
→ zivking: h～重點不在費率，而是在保險範圍，原po所稱的保費更貴、
→ zivking: 勞保亦放寬認定傷病給付等等，都是用來堅強他的主張，而
→ zivking: 核心的討論是，法定傳染病是否在住院險保險範圍，答案若
→ zivking: 是肯定，則問與防疫險差別待遇是否合理！
→ zivking: BTW，那個函完全沒有拘束力也無法律依據
推 hitrista: 講到重點，若真無約束力及法律依據，為什麼歷年各種變
→ hitrista: 更保險公司只能照做？Z大怎麼看應注意事項規範的送審商
→ hitrista: 品應檢附之文件及其內容？
→ hitrista: 我是覺得原PO要論述的話，不需要強調日間住院的限制，
→ hitrista: 因為這是金管會要保險公司改的，條款要寫清楚，設計要
→ hitrista: 對價（改條款文字是小事，但實際是否對價就視各保險公
→ hitrista: 司良心了，文件說有就是有）
→ hitrista: 原PO可看一下人身保險商品審查應注意事項第12點，除非
→ hitrista: 較示範條款有利於被保險人，應比照示範條款及現行法令
→ hitrista: ，因為該次示範條款變更生效日是103/5/1，所以生效日起
→ hitrista: 新買的保單住院定義要寫清楚含不含日間住院（沒寫就不
→ hitrista: 能賣）
→ zivking: 你說的注意事項是如人身保險商品審查應注意事項？這個是
→ zivking: 保險業送審保險商品時應檢附之文件及檔案清單，係監理機
→ zivking: 關為業務處理方式的一般性規定，沒有「直接」對外發生法
→ zivking: 規範效力，乃是依據保險商品銷售前程序作業準則第18條制
→ zivking: 定。而「保險商品銷售前程序作業準則」是依據保險法第144
→ zivking: 條第1項所制定，原因是保單條款、保險費及其他所需的資
→ zivking: 料乃技術性、細節性事項，立委基於專業考量，將此部分以
→ zivking: 法律授權方式，委由主管機關制定補充，這就是法規命令，
→ zivking: 屬於廣義的法律，保險公司當然應該受拘束。
→ zivking: 再說一次，示範條款既無法律依據，也沒有拘束力