[其他] 翻譯 111年評字第101號 重疾-心肌梗塞

[wayn2008 (松鼠)]

評議 https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042


狀況：被保險人110年8月4日急診就診，急救無效，死亡原因「疑急性心肌梗塞」
商品：重大疾病及特定傷病，保額100萬。


條款約定之心肌梗塞定義如下：
係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三條件
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
3.心肌酶之異常增高。



※判斷理由
1.評議中心專業醫療顧問：
被保險人是突然間猝死，依據臨床經驗，死因極可能是急性心肌梗塞。
又因死亡證明書載名「疑急性心肌梗塞」

保險公司應從寬認定被保險人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞


2.惟查缺少林君之心肌酶資料，無法判斷其心肌酶是否異常增高，亦無最近心電圖的異
常變化顯示有心肌梗塞，依契約文義，尚不符合系爭附表所稱之「心肌梗塞」
從而尚難依此遽課予相對人依約給付之責。

然衡諸本件案情，
林君係因病情危急，不及作成心肌酶及心電圖之檢驗資料即已身故，致無法認定是否符合
系爭附表所稱之「心肌梗塞」。
本中心衡情認為若據此不可歸責於申請人之事由致無法證明是否符合系爭附表所稱之「心
肌梗塞」而無法受領保險金，應屬過苛。


經參酌專業醫療顧問之意見，
及金融消費者保護法第20條第1項揭示之公平合理原則，認相對人應給付相當於
保險金額○成之保險金予申請人，使證明風險平均分配，方為妥適。






而目前重度重大疾病-心肌梗塞定義為

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病 90 天(含)後，
經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外
且同時具備下列至少二個條件：
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
3.心肌酶 CK-MB 有異常增高,或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml,或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml。

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推 miketimkimo: a大很重視新生兒一定要涵蓋這個跟冠狀手術..
→ ecologi: 如果擔心疾病身故，要買的是定期壽險
→ ecologi: 投保醫療、重疾險主要是為了轉嫁生前的醫療花費
→ ecologi: 把生、死風險分開考量規劃，也是一種風險平均分配
→ ecologi: （改版後的條款就符合了這個精神）
→ ecologi: 然後注意評議不一定代表最後結果，後面還可以打官司的
→ iammortal: 心肌梗塞這種條款讓我對重傷險能否理賠
→ iammortal: 其實一直很有疑問，在加上急性心肌梗塞基本上肯定住院
→ iammortal: 能用住院醫療險種去轉嫁部份經濟風險
→ iammortal: 相對來說盛行率極高的精神疾病就幾乎只能靠重傷險轉嫁
→ iammortal: 私以為重傷、重疾險保單在規劃時要考慮這些臨床常規
→ iammortal: 但基本上這些常規大概只有醫護人員熟悉，而且一直會變
→ max70937: 所以多年前Apin大就有說過與其賭符不符合理賠條款
→ max70937: 不如買足夠的實支實付和疾病失能轉嫁這種風險
→ runrunpig: 保額100萬而已怎麼會沒有拘束力？
→ runrunpig: https://i.imgur.com/T1Zgxlr.jpg
→ runrunpig: 不太懂怎麼一篇評議出來明明就好事，保戶可以有個依據
→ runrunpig: 去爭取理賠金，但怎麼感覺很多人崩潰了？這評議出來也
→ runrunpig: 不是要拿來說重大疾病好棒棒，不要買重大傷病，也不是
→ runrunpig: 替北海業務背書。心肌梗塞直接掛掉，領壽險當然很單純
→ runrunpig: 沒爭議，但如果這個人同時也有100萬重大疾病險勒？100
→ runrunpig: 萬放水流不爭取嗎？
其實就分開討論

投保前是否要買？投保後應該如何爭取？
※ 編輯: wayn2008 (118.166.160.110 臺灣), 01/09/2023 01:58:45
→ max70937: 跑跑豬大這裡應該沒人會說買了不想爭取啦，我們著重的點
→ max70937: 只是在松鼠大說的是否要買及是否有其他風險轉嫁方式而已
→ max70937: 。
→ dopeyaeen: 其實啊！爭取是必然的，但站在保險公司他是有理由可以
→ dopeyaeen: 不給付，條文就寫很清楚三個要同時達成
→ zivking: 這種案件被保人打官司應該很大機會會輸，不信你去翻民事
→ zivking: 訴訟法有沒有可能適用公平合理原則
→ runrunpig: 金融商品還可以先走評議制度，且一定金額內對於保險公
→ runrunpig: 司有拘束力，既然上法院贏的機率不高，當然就是盡量避
→ runrunpig: 免了。什麼牌對自己有利，就打什麼牌，跟捐肝救父、實
→ runrunpig: 支實付複保險一樣，能在評議解決就不要上法院。
→ zivking: 不是啊，訴訟標的小於50萬也是強制調解，直接起訴也是把
→ zivking: 你丟回評議中心，甚至75萬也是會丟回去，法官看到是金融
→ zivking: 消費爭議又沒評議，也會跟你說先評議
推 alonelv: 當金管會連放寬理賠跟條款不符都要仔細稽核的情況下