Re: [其他] 翻譯 111年評字第101號 重疾-心肌梗塞

[zivking (1864)]

※ 引述《wayn2008 (松鼠)》之銘言：
: 評議 https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042
: 狀況：被保險人110年8月4日急診就診，急救無效，死亡原因「疑急性心肌梗塞」
: 商品：重大疾病及特定傷病，保額100萬。
: 條款約定之心肌梗塞定義如下：
: 係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三條件
: 1.典型之胸痛症狀。
: 2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶之異常增高。
: ※判斷理由
: 1.評議中心專業醫療顧問：
: 被保險人是突然間猝死，依據臨床經驗，死因極可能是急性心肌梗塞。
: 又因死亡證明書載名「疑急性心肌梗塞」
: 保險公司應從寬認定被保險人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞
: 2.惟查缺少林君之心肌酶資料，無法判斷其心肌酶是否異常增高，亦無最近心電圖的異
: 常變化顯示有心肌梗塞，依契約文義，尚不符合系爭附表所稱之「心肌梗塞」
: 從而尚難依此遽課予相對人依約給付之責。
: 然衡諸本件案情，
: 林君係因病情危急，不及作成心肌酶及心電圖之檢驗資料即已身故，致無法認定是否符
合
: 系爭附表所稱之「心肌梗塞」。
: 本中心衡情認為若據此不可歸責於申請人之事由致無法證明是否符合系爭附表所稱之「
心
: 肌梗塞」而無法受領保險金，應屬過苛。
: 經參酌專業醫療顧問之意見，
: 及金融消費者保護法第20條第1項揭示之公平合理原則，認相對人應給付相當於
: 保險金額○成之保險金予申請人，使證明風險平均分配，方為妥適。
: 而目前重度重大疾病-心肌梗塞定義為
: 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病 90 天(含)後，
: 經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外
: 且同時具備下列至少二個條件：
: 1.典型之胸痛症狀。
: 2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶 CK-MB 有異常增高,或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml,或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml。

這篇評議的重點，
無關重大疾病險心肌梗塞的定義，
而是在金保法第20條第１項公平合理原則的操作；
所謂公平合理原則，
是源自英美法中的衡平法，
不同普通法受判決先例拘束，
可因為個案作彈性的調整，
突破契約文義甚至法律規定，
以茲衡平雙方當事人的權益。

回頭來看本篇評議書。

案件事實：
申請人以自己為要被保人，與保險公司締結重大疾病保險契約，
契約生效後某日，被保人被緊急送往醫院急診，並於急診當日身故。
急診醫院開立診斷書並載明：「到院前無呼吸心跳」；
後由其他診所開立死亡證明，內容為：
「直接引起死亡之疾病：甲、『疑』急性心肌梗塞…」。

申請人主張：
被保人身體健康，無過往病史，
除死亡證明所載之急性心肌梗塞，
無其他可以造成被保人到院前死亡之原因，
故主張被保險人應依約定保額給付保險金。

保險公司抗辯：
依契約條款約定，所謂心肌梗塞，指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，
經醫師診斷需同時具備下列三要件：
1、典型胸痛症狀。
2、最近心電圖異常變化，顯示有心肌梗塞。
3、心肌酶異常增高。
申請人申請保險給付所檢附之申請文件，
僅記載疑似急性心肌梗塞，
但無從證明契約約定之三要件，
因此拒絕給付心肌梗塞之重大疾病保險金。

對於上述雙方主張與抗辯，
評議中心整理後爭點為：
「被保險人身故前的體況，是否符合契約約定的重大傷病狀態？」
接下來我們繼續看評議中心的見解。

判斷理由：
一、醫療顧問認為，被保人到院前死亡，依急診醫院病歷記載，
         被保人是前戲時猝死，基於臨床經驗，死因「極可能」是急性心肌梗塞。
二、參考上述醫療顧問諮詢意見，及死亡證明確實載有疑急性心肌梗塞，
         被保險人的死因應可判斷為心肌梗塞。
三、但是，缺少心肌酶檢查報告，無法判斷心肌酶是否異常升高，
         也無從證明心電圖有異常變化顯示有心肌梗塞。不合契約約定的心肌梗塞
         三要件，無法課予保險公司給付之責。

     編按：其實對保險稍有涉獵者，至此應可理解本件問題不在於理賠條件，
                  實則是因為申請人無法提出被保險人符合約定之三要件證明，
                  畢竟都已經到院前死亡，在救護車上甚至到醫院接手，
                  都是在處理急救，實在不可能邊心肺復甦還能做心電圖，
                  甚至趕快抽管血做生化檢查。接下來是本件評議的重點：

四、衡諸本件情形，被保人病情危急，不及做成心電圖及生化檢查即已病故，
         此種不可歸責申請人之事由，導致無從認定是否符合約定之心肌梗塞，
         而無法受領保險金，實在對申請人過於嚴苛。
五、所以，參考醫療顧問意見，及金保法第20條１項揭示的公平合理原則，
         評議中心認為，「基於風險分配」，
         保險公司應給付「若干成數」之保險金額予申請人，
         超過上述的若干成數部分，則為無理由。

評析：
評議中心為何以風險分配理由，
決定保險公司應給付若干成數的保險金額，
卻不是全部的約定保額？

理由在於保險契約講求對價平衡，
也就是保險公司所收取的保費與承擔的危險應該均衡；
然而本件被保人到院前即已死亡，
加上本身並無心血管病史，
申請人實在無法提出契約約定的心肌梗塞證明文件，
而依據臨床經驗，馬上風猝死很大可能是因為急性心肌梗塞，
因此無論全有或全無的理賠決定，
都可能破壞對價平衡，致單方得利。

所以評議中心援引公平合理原則，
斟酌全部事證與雙方當事人陳述，
做出最適決定，
實則本件評議已經逸脫條款文義。

更無關商品好壞，
基於契約自由，
心肌梗塞是要約定三要件、二要件，
甚至比臨床醫學更輕的要件，
都是保險公司的營業自由，
不識做成評議基礎的公平合理原則，
反而曲解為理賠條件嚴苛與否，
甚至率以論斷是否足以購買，
實則好笑。

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※ 編輯: zivking (118.232.42.130 臺灣), 01/09/2023 08:58:10
※ 編輯: zivking (118.232.42.130 臺灣), 01/09/2023 08:59:29
※ 編輯: zivking (118.232.42.130 臺灣), 01/09/2023 09:00:13
※ 編輯: zivking (118.232.42.130 臺灣), 01/09/2023 09:01:42
※ 編輯: zivking (118.232.42.130 臺灣), 01/09/2023 09:07:19
→ amilus8250: 最後一句應該不用這麼嚴苛的
推 iammortal: 同意這篇的論點，此評議不應該當作是否購買險種的依據
→ zivking: 嚴苛嗎？對於討論裁判書卻劃錯重點，我應算手下留情了吧
→ zivking: ！
→ max70937: 不好意思請教，若這疾病這麼容易很快身亡，如此案例，
→ max70937: 不是也代表理賠難度較一般疾病高嗎？我若要買某種疾病
→ max70937: 的保險，我會想規避這種疾病，不如用壽險保障身故對家庭
→ max70937: 的風險，用實支實付和疾病失能保障仍存活的風險，我若容
→ max70937: 易因此疾病快速死亡，那此保險的風險轉嫁能力已非必要，
→ max70937: 所以我覺得此案例對於是否買此種疾病的保險還是滿有參
→ max70937: 考價值的。不知道這樣思考有什麼盲點？
推 hank0624: 樓上你自己就把條件設定好了
→ hank0624: 倒果為因
推 hank0624: 要不要去看一下 十大死因？
→ max70937: 不好意思可以再說清楚一點嗎？十大死因不是在第二名嗎？
→ max70937: 我還沒看出問題，我是真心想詢問。
推 hank0624: 你為何不看第一名呢？
→ max70937: 因為平常確實較常聽聞心肌梗塞沒急救到就身亡，但比較
→ max70937: 少聽聞癌症還沒確認前就迅速身亡的，不知道這樣是否有
→ max70937: 些差別？
→ zivking: 疾病險跟壽險目的不同。疾病險目的給付對象是被保人自己
→ zivking: ，目的在罹患疾病的抽象損失；壽險給付對象則是指定的身
→ zivking: 故受益人，目的在照顧遺族生活，所以兩者不應該放在一個
→ zivking: 天秤比較。
推 hank0624: 推z
推 runrunpig: 推 看z大的文章、推文收穫很多
→ zivking: 單論疾病險，心梗猝死確實比較麻煩，尤其是急診救不回來
→ zivking: 這種，但相較心梗猝死，癌症、腦中風、洗腎這些發生率更
→ zivking: 高。實支實付是在處理具體的損害（指雜費），疾病險則是
→ zivking: 由雙方約定額度一次給付，屬於抽象保險；因此損害保險要
→ zivking: 找雜費高的來移轉住院費用，其次才是處理如住院、手術、
→ zivking: 疾病等無法具體量化損失的抽象損害，最後才會考慮照顧遺
→ zivking: 族的壽險
→ max70937: 謝謝回應！
→ andychen88: 遇過疑似癌症住院僅三天就身故，星期五入住，星期一亡
→ andychen88: 而且不只一例，診所書上只寫疑似xx癌，因來不及做切片
→ zivking: 疑似癌症3天就過世，不止一例的話，你們可能需要司法相
→ zivking: 驗XDD
→ andychen88: 千真萬確，但沒有病理切片報告，保險公司有的會閃躲
→ andychen88: 有的願意賠部分成數
→ zivking: 入院三天，包括X光、超音波、斷層，甚至核磁共振，這些
→ zivking: 都能做過一輪。做完這些檢查至少能發現腫瘤位置，如果腫
→ zivking: 瘤很大甚至腫瘤破裂，都能緊急開刀切除，順便組織化驗確
→ zivking: 定是否惡性，就算該醫院不能做，也會安排轉送他願，這就
→ zivking: 是醫療常規
→ zivking: 請你舉證，否則癌症三個死亡除了腦瘤，其他我無法想像。
→ zivking: 那家保險契約可以公司決定只賠部分成數？
→ andychen88: 可能是疫情期間吧! 僅有抽血與做部分檢查。
→ zivking: 沒有切片，你怎證實你是癌症？而且條款也說要切片報告了
→ zivking: ，你沒給保險公司為何要賠你錢？
→ andychen88: 這篇評議中的身故者也是疫情期間所發生的吧!
→ zivking: 更正1554的內容：癌症三天死亡
→ zivking: 這跟疫情無關，保險公司抗辯被保人沒有確診，評議中心也
→ zivking: 沒處理這個點，因為無足輕重，確診不會讓你馬上風
→ zivking: 確診也不會讓你心肌梗塞
→ andychen88: 我的意思是疫情期間，醫院人力緊繃，沒有檢查完成
→ zivking: 疫情期間台灣的醫院雖然被壅塞，但是沒有喪失檢查跟治療
→ zivking: 能量，不會有疑似癌症三天還找不到病因，而且死在醫院死
→ zivking: 亡報告是醫院要開的，不要胡謅
→ andychen88: 病情急速惡化，來不及確認是否為xx癌就走了
→ andychen88: 醫師只願意寫 疑似xx癌
→ andychen88: 剛好又遇到星期六日
→ andychen88: 我只是好心分享案例，確實有人罹癌很快離開而已
→ zivking: 醫療常規、檢查常規，這都是醫療訴訟雙方爭執的點，也是
→ zivking: 醫審會鑑定的必要項目，沒有醫生跟醫院會讓病人躺三天只
→ zivking: 做部分檢查就死了
→ andychen88: 更正<疑似>癌症
→ zivking: 你要不要去看醫療法跟醫療法細則死亡證明要怎麼開？
→ zivking: 好心往往就是造成壞的結果
→ andychen88: 那相信失智評估表僅有0.5分，強制險卻直接賠140萬嗎?
→ zivking: 請把案例事實寫出來，才有相不相信的問題！
→ zivking: 如果是車禍造成失智，強制險賠償的失能保險金，用以抵銷
→ zivking: 賠償總額，不是強制險賠多少就代表債務人只要賠這麼多
推 andychen88: 如果我們是實際上生活上可以遇到的朋友直接給你看就行
→ andychen88: 感覺你的工作是律師，而且比較像處理保險相關的律師
→ zivking: 不用這麼麻煩，描述一下事發原因與發生的結果，你想主張
→ zivking: 什麼，理由為何就可以了
→ zivking: 沒有，我的職業是牛郎
→ andychen88: 那是車禍所造成的失能，但一年前與一年後分數都僅0.5
→ andychen88: 醫師一年前與一年後在診斷書上都是明確寫 <失智症>
→ andychen88: 前面沒有寫<疑似>
→ zivking: 強制險理賠如果你認為有疑義，可以請求保險公司說明，這
→ zivking: 是你的權利也是保險公司的義務，這也是理賠通知要載有理
→ zivking: 賠人員電話的原因
→ andychen88: 總之，最後強制險賠到三級140萬，其他保險公司也有賠
→ zivking: 所以你認為是失能等級問題？
→ zivking: 強制險歸強制險，其他保險是其他保險，登記認定不一定相
→ zivking: 同
→ andychen88: 對方的產物公司的強制險一開始只願意賠13級，就10萬
→ andychen88: 對方保險公司後來找了七八個醫師來看病歷與報告
→ andychen88: 但說過半數醫師不認為0.5分失智與車禍有直接關係
→ andychen88: 略過跳過細節，最後強制險就賠第三級失能140萬
→ andychen88: 我挺訝異的，因為失智評估表分數僅有0.5分
→ zivking: 因為失智在強制險無論用精神或神經障礙來認定，除非生活
→ zivking: 需他人輔助或專人照顧，三級應該算常見
→ zivking: 因果的問題需要其他證據，這點不能隔空抓藥
推 andychen88: CDR 0.5分在自我照料那欄是寫<能完全自我照料>
推 andychen88: 分享案例只是想說很多想不到理賠金額，不用評議或法院
→ zivking: 強制險失能給付標準精神跟神經三級是生活「尚可」自理，
→ zivking: 所以有問題的點在？
→ zivking: 而且依強制險失能給付標準，他比0.5給的更寬鬆
→ zivking: 哈，找七八個醫師半數不認為有因果關係，但保險公司從13
→ zivking: 級放寬到3級，所以你是指有吵的孩子才有糖吃嗎？
→ andychen88: 訝異的點在於第三級寫到<終身無工作能力>
→ andychen88: 對!  最後反轉，13直升3，也是很大的訝異點。
→ zivking: 無工作能力是指無法回到原來工作啦，不然一堆賣彩券去公
→ zivking: 部門吹冷氣的也是在工作啊
推 andychen88: 曾經想找醫師溝通，在診斷書上寫<終身無工作能力>
→ andychen88: 你覺得醫師肯嗎? 醫師直接回，他曾因此被傳喚出庭證明
→ andychen88: 保險公司就咬我們，生活都可以自理，家務工作不能做嗎
→ andychen88: 對了   他已經退休了 60歲以上
→ zivking: 但是這篇評議真的不是有吵的孩子有糖吃，事實上依契約他
→ zivking: 沒提供證明文件保險公司本來就沒有賠的責任，但被保人情
→ zivking: 況依臨床來看，確實是很大可能心梗，所以評議中心才用金
→ zivking: 保法公平合理原則來衡平！這是金保法賦予評議委員的權利
→ zivking: ，民事訴訟法就沒有，去法院法官也不能這樣搞，實體法無
→ zivking: 論民法或保險法也沒有這規定，所以一定要評議才有這樣的
→ zivking: 結果
推 andychen88: 你的文筆與思緒都很不錯，我沒有你這麼會寫文章
→ zivking: 醫師有依實登載義務，不然就是偽造文書，而且很容易被其
→ zivking: 他醫師推翻做成的診斷證明
→ zivking: 別這樣，拜託
→ andychen88: 但我舅舅是急性心肌梗塞，有救活，活到現在，有全賠
→ andychen88: 當然我是還沒有遇到心肌梗塞的理賠爭議，有遇到再分享
→ zivking: 生活自理是指照顧自己，不是家務
→ andychen88: 但反過來，也無法說明他喪失處理家務的工作能力
→ zivking: 心梗如果不是救不回來，理賠應該不是問題。再説個小貼士
→ zivking: ，早期保單特定手術常有冠狀動脈繞道手術，但現今都醫院
→ zivking: 臨床都是用支架手術，這種情形如果是舊保單，就要以繞道
→ zivking: 手術的登記下去賠！不是用血管攝影或支架手術下去賠
→ zivking: 家務的概念太抽象了，保險契約都是以維持個人生命的日常
→ zivking: 工作來定義跟約定
→ andychen88: https://imgur.com/jZVDgbQ 確實，但支架還是可能無效
→ andychen88: 要做甚麼手術還是依照醫師專業的判斷，總之有買有保障
→ andychen88: 年輕時有可能比較便宜或差不多，當選比較多保障的
→ andychen88: 若家庭主婦是一個職業，家務就是她的日常工作?
→ zivking: 支架現在都用塗藥的，支架放置後飲食生活也要改變，不然
→ zivking: 只是徒勞。我的意思是，即便是接受支架手術，但目的是治
→ zivking: 療冠狀動脈，但消費者以前購買的保單上沒有支架手術（擴
→ zivking: 張），只有冠狀動脈繞道手術，此時還是要以繞道手術的等
→ zivking: 級給付。
→ zivking: 家務也是工作啊
推 jasonmoon: 我覺得寫得很棒