[理賠] 實支實付 有就診紀錄不理賠

[littlemimy (littlemimy)]

 
一直有在健身
大約投保半年前 肩部疼痛
投保3個月前就醫檢查
照x光是肌腱炎
治療方式吃藥休息
 
之後持續疼痛
且有加劇
投保約半年後再次就醫 有換醫院
照核磁共振結果是關節唇斷裂
要開刀才能根治
 
因為開刀要殘廢好幾個月
小孩剛要出生
所以又過了七八個月才確定手術
 
中壽實支實付表示
因為投保前有同同部位就診記錄
所以不理賠
 
但是當時診斷不出是軟骨斷裂
也完全不知道需要開刀
以為只是一般痠痛
投保後患部越來越不舒服
才診斷出需要開刀
這樣實支是否應該理賠呢？
 
應該申訴嗎
（業務感覺很菜什麼都不知道
只好來發問）
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→ dopeyaeen: 如果可以證明之前疾病與本次疾病無相關，那就可以申請
→ dopeyaeen: 理賠囉！但是有前因後果那當然無法理賠
→ dopeyaeen: 此外，依照你文字敘述保險公司會判斷，可能你一開始就
→ dopeyaeen: 有這個疾病，第一家醫院沒有用核磁共振幫你做檢查，所
→ dopeyaeen: 以只是以為單純發炎
→ BoyceChu: 保險公司這樣想很正常的，你這邊要舉證無因果關係
推 zivking: 是怎樣搞到關節唇破裂？側平舉還是飛鳥？
→ zivking: 肌肉跟軟組織都需要核磁共振才看得到，X光是看骨頭的
當事人說是原本肩膀就有不適
看診醫生只讓他吃藥
後來有日漸疼痛
某次動作時突然又沒力
器材掉下來
又受傷一次（？

不知道這樣算不算帶傷投保
或有因果關係嗎
 
※ 編輯: littlemimy (119.77.180.156 臺灣), 06/05/2023 21:58:26
推 zivking: 投保前三個月就診，同一部位，很難說不算保前疾病
→ zivking: 而且健康保險屬於未來保險，就算被保人善意不知已罹患疾
→ zivking: 病，依保險法127條，保險公司不負擔保險責任
→ zivking: 而司法實務採「被保人明知疾病說」，此說認為，疾病有外
→ zivking: 表可見徵象，客觀上被保人無法諉為不知，方為保險法第127
→ zivking: 條所稱「被保險人已在疾病…情況中」
推 zivking: 然而本件被保人投保前3個月已因肩部疼痛就診服藥治療，
→ zivking: 不論採上述何種見解，都難說肩部疾病不是投保前即已存在
→ zivking: ，所以保險公司應不用負擔保險責任，這跟因果關係完全無
→ zivking: 關
→ meteor1109: 同部位沒有細部追蹤很難舉證，何況投保當下其實就要告
→ meteor1109: 知，或許結局就不一樣
→ meteor1109: 難道業務是心存僥倖怕不過件嗎