推 jovi8401: 長知識,推 06/07 00:39
推 zivking: 出院時一併拿多少份數的藥物,很多時候也是實支理賠審查 06/07 01:53
→ zivking: 必要性的爭議點 06/07 01:53
推 peaksharp: 有實支實付條款已經寫明限住院期間用藥,這家實支實付 06/07 02:15
→ peaksharp: 帶藥出院的理賠爭議可能就會大一些 06/07 02:15
推 amilus8250: 推實務 06/07 06:30
→ jasonmoon: 你講的帶藥出院這段,依照條款來看本不符契約本旨 06/07 06:56
這還只是簡單版本,我可以給出別種更複雜的劇情。
平行時空中,某位肺癌病人都是在門診打化療,1個月打一次,
假設病人還有在吃口服的標靶藥物泰格莎(Tagrisso),每天吃1顆,每顆算5000元。
病人有保一次給付的癌症險100萬,所以這些自費藥物都不是問題。
某次化療後的第三個禮拜,病人發燒跑來急診室,
是化學治療的副作用嗜中性球白血球低下(neutropenia),然後泌尿道感染,
於是就被收住院打了1個禮拜的抗生素,一週後血球回升,感染也治療成功,
剛好到了3個月一次胸部電腦斷層的追蹤週期,
所以抗生素結束後又多住2天,做完胸部電腦斷層再出院,
因為多住2天,門診的1個月份泰格莎吃完了,所以從住院藥局額外自費開2顆藥服用。
主治醫師想上次化療後感染,所以這次想多等一個月再繼續化療,
就幫病人門診掛1個月後,
不過雖然不能化療,但那顆口服的泰格莎應該要繼續服用控制癌症,
上次門診拿的老早吃完了,
所以出院帶藥就開了28顆自費的泰格莎,總價28 * 5000 = 14萬元。
問題來了,病人這次是因為化療後感染症住院,
住院顯然是必要的,要接受靜脈注射抗生素治療,
那
1. 這出院帶藥14萬元實支實付要不要買單?
2. 住院時期那兩顆泰格莎,1萬元實支實付要不要買單?
其實bug還很多種,還有更複雜的,這裡列舉其中一種。
只能說考驗理賠部門的耐心,
而且這種bug要閱讀住院病歷才看得出來,收據上看不出來,
然後我自己接病人,整理病人3個月的病歷都覺得很煩了,
理賠人員不知道要看幾份
※ 編輯: iammortal (220.133.167.80 臺灣), 06/07/2023 08:48:16
※ 編輯: iammortal (220.133.167.80 臺灣), 06/07/2023 09:36:28
推 sunkist74: 推~ 06/07 10:38
→ zivking: 化療後感染住院,實支該不該賠,應該賠 06/07 11:57
→ zivking: 化療感染住院後,出院時自費14萬口服標靶,該不該賠,不 06/07 11:59
→ zivking: 應該 06/07 11:59
→ zivking: 理由:不是該次住院的治療用藥 06/07 12:00
→ zivking: 條款很重要,你講這麼多的假設,請問是依條款第幾條保險 06/07 12:02
→ zivking: 公司應該給付? 06/07 12:02
因為以前也遇過病人問我實支實付會不會付,才好奇理賠會怎麼看?
下面取3種實支實付險的條款:
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1. 薰衣草(已停售)
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第 十 條:〔住院醫療費用保險金之給付〕
被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,
本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬
全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。...
...
五、醫師指示用藥。
九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
...
倘被保險人於住院期間之前後七日內,因同一事故接受門診醫療時,
該項門診醫療費用將併入住院期間內之住院醫療費用保險金計算,
惟每日以一次門診為限。
第 四 條:〔保險範圍〕
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時,
本公司依本附約約定給付保險金。
第 二 條:〔名詞定義〕
本附約之名詞定義如下:
...
九、「住院」:係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
...
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2. XHR(已停售)
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第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,
本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內
所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及
不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。...
一、醫師指示用藥及處方藥。
...
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
第五條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,
本公司依本附約約定給付保險金;...
第二條【名詞定義】
本附約所用之名詞,定義如下:
...
七、「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,...
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3. HNRC(目前還在)
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【住院醫療費用保險金之給付】 第五條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術
診療時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之
下列各項費用核付。
...
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費
...
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
...
【出院後門診腫瘤治療費用保險金的給付】 第七條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療時,
經醫師診斷發現腫瘤,並依醫師囑咐其腫瘤在出院後得以門診方式接受放射線
或化學治療者,本公司按被保險人出院後,以全民健康保險保險對象身分到醫院為治療
其腫瘤,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之
門診放射線或化學治療費用,給付出院後門診腫瘤治療費用保險金。...
【住院前後門診費用保險金之給付】 第八條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險保險對象身分住院診療或接受門診外科手術者,
其於入院診療或接受門診外科手術前七日內;與出院後或接受門診外科手術後十四日內,
因同一事故以全民健康保險保險對象身分門診治療時,本公司按被保險人門診治療時所發生,
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用給付
「住院前後門診費用保險金」。
...
本公司依第七條之約定給付之「出院後門診腫瘤治療費用保險金」,
其給付之金額不列入「住院前後門診費用保險金限額」中計算。
【保險範圍】 第三條
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或
接受門診外科手術治療時,本公司按其投保計 劃內容,依照本附約的約定給付保險金。
【名詞定義】 第二條
本附約所稱名詞定義如下:
八、「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者
※ 編輯: iammortal (220.133.167.80 臺灣), 06/07/2023 14:02:03
※ 編輯: iammortal (220.133.167.80 臺灣), 06/07/2023 14:03:19
假設病人因癌症併發症住院,
併發症處理完畢後,醫師安排可以在門診完成的化療與標靶治療再出院,
這樣即使本次住院原因是處理併發症,
但後續那些本來在門診完成的治療在這次住院期間完成,
實支實付依然會用「住院醫療費用」給付?
而那些出院帶藥是否可以算本次「住院醫療費用」?
抑或是以「住院前後門診費用保險金」處理?
不同條款會如何影響給付?
實在是被病人問到煩,再看是否有版友願意討論/分享經驗
※ 編輯: iammortal (220.133.167.80 臺灣), 06/07/2023 14:11:24
→ zivking: 你貼的條款都表示:「被保人因疾病或意外,以健保身分接 06/07 14:41
→ zivking: 受住院診療」。 06/07 14:41
→ zivking: 所以,本次被保人住院是指因為「癌症」這個疾病,還是指 06/07 14:43
→ zivking: 「因治療癌症所生的併發症」? 06/07 14:43
→ zivking: 如果是前者,因為癌症而住院,出院順便給口服標靶藥,不 06/07 14:45
→ zivking: 要太誇張理賠應該不會太計較 06/07 14:45
→ zivking: 若為後者,因「治療癌症所生併發症」而住院,而再給口服 06/07 14:46
→ zivking: 藥就說不過去了 06/07 14:46
→ zivking: 重點是「因疾病」住院,而「發生」被保人應自行負擔或健 06/07 14:50
→ zivking: 保不給付…,你貼的三個條款都有明文約定:「所發生」 06/07 14:50
→ zivking: 哈哈,寫的有點亂,有問題你儘量問 06/07 14:51
理解了,總之就是本次住院的主因決定住院的必要性,
畢竟以前看過各種奇形怪狀的操作,都讓我想說這樣醫療險怎麼可能會給付。
最神奇的是那種安排住院打化療,
然後把28顆口服標靶藥都開在住院用藥裡...
※ 編輯: iammortal (220.133.167.80 臺灣), 06/07/2023 18:17:38
→ jasonmoon: 因為有的保險公司尺度比較寬 06/07 19:22
→ zivking: 別說口服標靶藥,你去找早期評議或裁判,女性生產出院順 06/07 20:29
→ zivking: 便開一堆除疤藥膏,很多保險公司也不買帳啊 06/07 20:29
→ zivking: 醫療常規跟檢查常規,都是必要性審查需要考量的點,無論 06/07 20:33
→ zivking: 是保險爭議或者醫療糾紛 06/07 20:33
→ zivking: 醫師最重要的是告知義務,包括治療方案、所需費用、可能 06/07 20:37
→ zivking: 後遺症等,至於保險是否給付,這是保險從業人員的領域 06/07 20:37