Re: [新聞] 獨家｜癌末男化療住院 保險公司不甩醫

[jasonmoon ()]

108年有修正醫療險實支的示範條款，直接將保險公司可以徵詢其他醫生意見做為理賠標
準明定在示範條款之內，理由就是如判決書穩定見解所寫，因保險的目的在於集合眾人資
金分散風險，如果恣意理賠不僅破壞對價關係更會損及其他被保人利益，故是否有住院必
要性，非以被保人實際主治醫生判定為限，而是須依照相同專業醫師於相同情形通常會診
斷具有住院之必要性為標準，而這已經是從評議到法院都有穩定的見解。

回到277的舉證責任，通常保險公司會有內部專業顧問醫生判定住院必要性，經內部顧問
醫生判定後如果不需要，保險公司就會拒賠（當然有的公司會尺度比較寬），客戶上評議
之後，評議中心也會案件諮詢三個左右的專業醫生判斷，也非依照被保人醫生所述即認定
。

這尤其在癌症的例子最多，現在很多爭議是癌症的注射在門診就可以完成，但是被保人為
求理賠，請醫生開住院一天來轉嫁給實支，也就是這種案例越來越多，才會變成保險公司
可以諮詢其他醫生做為客觀判斷標準，因此這種進評議多數醫生都表示的確門診即可完成
，於是被保人敗訴。

現在保險業為因應新的會計準則，加上監理機關的監理，財務跟理賠相當嚴格，監理機關
也開始禁止保險公司未依照契約內容亂賠，因為會危及公司財務穩健，回歸契約本身內容
的理賠趨勢會越來越明顯。

https://i.imgur.com/23I8rNr.jpg

※ 引述《zivking (1864)》之銘言：
: ※ 引述《iammortal (willow)》之銘言：
: : 感謝前輩Apin大以前的貢獻，小弟在此貢獻一些醫療觀點。
: : 小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。
: : 新聞內理賠函照片原文節錄：
: : 「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等
: : 藥物常見副作用症狀」
: : => 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生，症狀控制藥物已經很進
步
: 了
: : 「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解，(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可，
: : 無住院之必要性」
: : => 本次爭點，可以吵架的地方就是「一般的」。
: : 以這個病人的化療組合，確實可能門診治療室注射後回家的。
: : 但這要看主治醫師的考量，對於已經有腦轉移的病人，
: : 如果病人又很虛弱，我相信大部分醫師還是會收住院化療的。
: : 因為看不到病歷，也不是親手照顧的，這位病人的病況就無從得知了。
: : 至於為何前兩次有賠，這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。
: : 關於住院必要性，
: : 上網查詢評議與法院見解，可以大概簡化成
: : 「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派，目前似乎沒有統一見解。
: 其餘恕刪。
: 有關住院必要性，
: 保險人「得否」依其他醫師意見而為判斷是否具有必要性？
: 過去司法實務確實見解分歧，
: 學說部分，
: 葉啟洲教授於保險法實例演習修訂五版（p.456以下）也採「否定」見解，
: 認為：
: 1、採肯定說雖有防制保險詐欺功能，但形同推定被保人具有惡意。
: 2、不同醫生或有不同判斷，此判斷差異風險，不應由被保人承擔。
: 3、保險詐欺應以刑事偵查為主，不應以條款不利解釋處理。
: 惟亦肯認，若保險人證明該次住院不合醫療常規或顯不必要時，
: 始得拒絕給付保險金。
: 然而臺灣高院104 保上易第 15 號民事判決則是住院必要性判準的分野，
: https://i.imgur.com/wC25Hfv.jpg
: 自此逐漸成為司法實務的穩定見解，
: 同院110年保險上易字第10號民事判決於此基礎上更進一步指出，
: 解釋上固然應該尊重實際治療醫師對「有住院必要」的認定，
: 但是該認定也是必須要符合「醫理」。
: https://i.imgur.com/Wixrogk.jpg
: 而臺中分院於108 年保險上易字第 9 號民事判決認為，
: https://i.imgur.com/ybaNs11.jpg
: 保險人若以醫師診斷有瑕疵而拒絕保險給付，
: 應負舉證責任，
: 其實不過是民事訴訟法第277條本文意旨的重申。
: 至於各地方一審法院，
: 甚至是評議中心，
: 也都穩定採相同見解，
: 也就是
: https://i.imgur.com/g8WDuHB.jpg
: https://i.imgur.com/8t1qzmj.jpg
: 幾乎沒再見過見解歧異的裁判，
: 有興趣的可以查詢評議書或者判決公開系統。
: 補充：
: 花蓮分院105年度保險上易字第1號滿有趣的，
: 法院囑託其他醫院鑑定被保人有無住院必要性。
: https://i.imgur.com/nhrpIoe.jpg
: 醫師法第11條：
: https://i.imgur.com/p5WDTp4.jpg

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推 zivking: 薰衣草第一版的條款：
→ zivking: https://i.imgur.com/UzcnrCI.jpg
→ zivking: 第二版條款：
→ zivking: https://i.imgur.com/NFWhyx7.jpg
推 nlevta: 從新聞來看，宏泰並不怕當事人走評議甚至提訴訟，拒賠的態
→ nlevta: 度很明確，或許理由同本篇？
→ zivking: 為什麼第二版第24條條款字多那麼多？
推 zivking: 錯了，宏泰理直氣壯的原因是金保法第13條2項
→ zivking: 想推東吳大學李志峰教授的「保險人於保險事故後發生後之
→ zivking: 調查義務」，與「美國法上保險人 處理賠案之義務」兩篇
→ zivking: 文章
推 iwtlh780728: 請問修正條款，修正前投保的實支也適用嗎？
→ edith01: 保險公司會亂賠嗎？不都是不賠或少賠最好