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108年有修正醫療險實支的示範條款,直接將保險公司可以徵詢其他醫生意見做為理賠標 準明定在示範條款之內,理由就是如判決書穩定見解所寫,因保險的目的在於集合眾人資 金分散風險,如果恣意理賠不僅破壞對價關係更會損及其他被保人利益,故是否有住院必 要性,非以被保人實際主治醫生判定為限,而是須依照相同專業醫師於相同情形通常會診 斷具有住院之必要性為標準,而這已經是從評議到法院都有穩定的見解。 回到277的舉證責任,通常保險公司會有內部專業顧問醫生判定住院必要性,經內部顧問 醫生判定後如果不需要,保險公司就會拒賠(當然有的公司會尺度比較寬),客戶上評議 之後,評議中心也會案件諮詢三個左右的專業醫生判斷,也非依照被保人醫生所述即認定 。 這尤其在癌症的例子最多,現在很多爭議是癌症的注射在門診就可以完成,但是被保人為 求理賠,請醫生開住院一天來轉嫁給實支,也就是這種案例越來越多,才會變成保險公司 可以諮詢其他醫生做為客觀判斷標準,因此這種進評議多數醫生都表示的確門診即可完成 ,於是被保人敗訴。 現在保險業為因應新的會計準則,加上監理機關的監理,財務跟理賠相當嚴格,監理機關 也開始禁止保險公司未依照契約內容亂賠,因為會危及公司財務穩健,回歸契約本身內容 的理賠趨勢會越來越明顯。 https://i.imgur.com/23I8rNr.jpg
※ 引述《zivking (1864)》之銘言: : ※ 引述《iammortal (willow)》之銘言: : : 感謝前輩Apin大以前的貢獻,小弟在此貢獻一些醫療觀點。 : : 小弟也只能就在住院病房care過的癌症病人做經驗分享。 : : 新聞內理賠函照片原文節錄: : : 「注射後未有腸胃穿孔、出血、...、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少症等 : : 藥物常見副作用症狀」 : : => 大部分這些副作用本來就很少在打完藥當天或隔天發生,症狀控制藥物已經很進 : 了 : : 「且依據腫瘤科醫學會一般的醫理見解,(本次藥物)治療肺癌於門診實施即可, : : 無住院之必要性」 : : => 本次爭點,可以吵架的地方就是「一般的」。 : : 以這個病人的化療組合,確實可能門診治療室注射後回家的。 : : 但這要看主治醫師的考量,對於已經有腦轉移的病人, : : 如果病人又很虛弱,我相信大部分醫師還是會收住院化療的。 : : 因為看不到病歷,也不是親手照顧的,這位病人的病況就無從得知了。 : : 至於為何前兩次有賠,這次以後沒賠我也不知道差別在哪裡。 : : 關於住院必要性, : : 上網查詢評議與法院見解,可以大概簡化成 : : 「主治醫師說了算」和「大部分醫師的共識」兩派,目前似乎沒有統一見解。 : 其餘恕刪。 : 有關住院必要性, : 保險人「得否」依其他醫師意見而為判斷是否具有必要性? : 過去司法實務確實見解分歧, : 學說部分, : 葉啟洲教授於保險法實例演習修訂五版(p.456以下)也採「否定」見解, : 認為: : 1、採肯定說雖有防制保險詐欺功能,但形同推定被保人具有惡意。 : 2、不同醫生或有不同判斷,此判斷差異風險,不應由被保人承擔。 : 3、保險詐欺應以刑事偵查為主,不應以條款不利解釋處理。 : 惟亦肯認,若保險人證明該次住院不合醫療常規或顯不必要時, : 始得拒絕給付保險金。 : 然而臺灣高院104 保上易第 15 號民事判決則是住院必要性判準的分野, : https://i.imgur.com/wC25Hfv.jpg
: 自此逐漸成為司法實務的穩定見解, : 同院110年保險上易字第10號民事判決於此基礎上更進一步指出, : 解釋上固然應該尊重實際治療醫師對「有住院必要」的認定, : 但是該認定也是必須要符合「醫理」。 : https://i.imgur.com/Wixrogk.jpg
: 而臺中分院於108 年保險上易字第 9 號民事判決認為, : https://i.imgur.com/ybaNs11.jpg
: 保險人若以醫師診斷有瑕疵而拒絕保險給付, : 應負舉證責任, : 其實不過是民事訴訟法第277條本文意旨的重申。 : 至於各地方一審法院, : 甚至是評議中心, : 也都穩定採相同見解, : 也就是 : https://i.imgur.com/g8WDuHB.jpg
: https://i.imgur.com/8t1qzmj.jpg
: 幾乎沒再見過見解歧異的裁判, : 有興趣的可以查詢評議書或者判決公開系統。 : 補充: : 花蓮分院105年度保險上易字第1號滿有趣的, : 法院囑託其他醫院鑑定被保人有無住院必要性。 : https://i.imgur.com/nhrpIoe.jpg
: 醫師法第11條: : https://i.imgur.com/p5WDTp4.jpg
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zivking: 薰衣草第一版的條款: 06/07 07:40
zivking: https://i.imgur.com/UzcnrCI.jpg 06/07 07:40
zivking: 第二版條款: 06/07 07:40
zivking: https://i.imgur.com/NFWhyx7.jpg 06/07 07:41
nlevta: 從新聞來看,宏泰並不怕當事人走評議甚至提訴訟,拒賠的態 06/07 07:42
nlevta: 度很明確,或許理由同本篇? 06/07 07:42
zivking: 為什麼第二版第24條條款字多那麼多? 06/07 07:42
zivking: 錯了,宏泰理直氣壯的原因是金保法第13條2項 06/07 07:44
zivking: 想推東吳大學李志峰教授的「保險人於保險事故後發生後之 06/07 07:47
zivking: 調查義務」,與「美國法上保險人 處理賠案之義務」兩篇 06/07 07:47
zivking: 文章 06/07 07:47
iwtlh780728: 請問修正條款,修正前投保的實支也適用嗎? 06/07 13:06
edith01: 保險公司會亂賠嗎?不都是不賠或少賠最好 06/10 14:29