[理賠] 保險除外問題理賠請教

[istoo1028 (中教小白龍)]

大家好，小弟曾於107年診斷腰椎第4.5節椎間盤破裂，後續的治療方法是內固定+減壓手
術，術後復原良好，兩年多的時間都沒有問題，在術後大約一年（我20歲時）投保了醫療
險，上面有除外條目，如下。
https://i.imgur.com/nA4aNAO.jpg

術後兩年多至三年時，發現自己走路大概半小時左右會開始腰酸、腰部高壓，但因為不致
影響生活，就以保養身體為主，直至今年開始左腳神經受到影響，到同一間醫院，同一
個醫師診斷後是腰椎第3.4節滑脫，因為之後有人生規劃，就開刀直接處理。

出院後申報保險，保險以第3.4節與第4.5節相鄰，念在我家理賠紀錄優良（我媽保了2.30
年沒什麼理賠申請，很健康）為由以個案處理，原本是13萬多的理賠，說因為第4.5與第3
.4節相鄰，所以只賠6萬多。

想請問大家這樣的理賠是否合理？我的想法是：你們既然願意理賠我，應該算是找不到證
據去證明這次開刀是上次的併發症，拿相鄰骨位去減少我的理賠金，我有點難以接受，這
次開刀我有放了自費墊片，所以開下來也花了快7萬，等於保險對我術後的照料是沒有幫
助到的。

我回診也有跟醫師提到這件事情，也有問過醫師是不是算併發症，醫師也無法說準，但說
我的想法應該是正確的，應該盡力爭取，如果真的有問題可以請保險公司給他送公文，他
會寫的更詳細些。

剛剛接到理賠人員的電話，是說如果不簽署這次的合意書，就等於這次的合意書會退件，
之後保險公司會請我給他們107年完整的病歷紀錄，之後公司會調健保資料，去評估是否
有去別的醫院看診過腰部位置等等的，來確定是不是併發症，但這份合意書就是退件，我
詢問他：保險公司的意思是不是我這份不簽，之後他們會評估是不是併發症，然後有可能
我連六萬多都領不到？理賠人員只說他也不能確定。

這邊有幾點想請教大家：

1. 為什麼保險公司要去調我有沒有在別家醫院看診的紀錄？我個人非常清楚我的腰部只
有在這一間醫院同一個醫師看過診，只是不知道為什麼保險公司會這樣跟我說。

2.這樣的除外法真的是合理的嗎？假設我今天真的那麼衰，腰椎一路開上去，不就代表我
這份保單對我的腰椎保障是沒有權益的嗎？更何況4.5節相鄰的有3.4節與薦骨，這樣每開
一個地方就上下骨頭都不能再出差錯的嗎..

3.理賠人員說到這個樣子了，我到底還要不要繼續爭取？雖然不是什麼大數目，但以我剛
畢業沒多久，現在又沒辦法工作的狀況，這些錢對我來說蠻重要的，術後我媽也因為要照
顧我，半個多月沒工作。

希望有爭取過成功或者失敗的朋友可以分享一下建議給我，第一次遇到這種事，我的保險
人員跟理賠人員又是一套一套的…實在是讓我一個頭兩個大，不知道是否就放棄，不要做
這種去跟大公司爭辯的可能，因為聽理賠人員那邊說下來，最後也是保險公司判定是不是
併發症，這…給他們判定就絕對會是併發症吧…

如果是我真的太鯛也可以跟我說，現在真不知道該怎麼辦，謝謝大家。


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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 42.76.16.221 (臺灣)
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※ 編輯: istoo1028 (42.76.16.221 臺灣), 06/29/2023 17:30:51
推 dopeyaeen: 首先我不是學醫的！但是我用文字上的認知來說好了，你
→ dopeyaeen: 原本是第四節跟第五節對吧！後來手術是第三節跟第四節
→ dopeyaeen: ，是不是重複到第四節呢？這樣應該是有關係的吧！所以
→ dopeyaeen: 他賠大約一半的價格我個人覺得很合理喔
推 deLaplace95: 看起來確實蠻像既往症，加上批註事項，能爭取到有賠
→ deLaplace95: 其實已經不錯了。
推 zivking: 真的拿石頭砸自己的腳，明明不用賠，還弄出和解賠一半，
→ zivking: 保險公司真的去撞牆好了
→ zivking: 醫生認為盡力爭取，但你有問醫生願意上法院當你證人嗎？
→ zivking: 不過，你真的要爭取，就以椎間盤破裂跟腰椎滑脫沒有因果
→ zivking: 關係來主張
推 zivking: 雖然我認為保險公司因107年事故應該要把整個腰椎除外，
→ zivking: 但你的除外既然只限107年7月的事故及其併發症，那保險公
→ zivking: 司既然要主張是併發症，那保險公司就負有舉證責任，舉證
→ zivking: 腰椎滑脫是內固定術的併發症
→ zivking: 至於唸及家庭理賠紀錄優良云云，請大聲的告訴保險公司：
→ zivking: 「幹零娘騙三歲小孩」，理由是每個人都有獨立人格，跟任
→ zivking: 何家庭成員沒有從屬性，每個被保險人為獨立一個契約，你
→ zivking: 媽的理賠紀錄跟你有什麼關係？
推 hank0624: 除外內容 沒把關好....
推 zivking: 總之，腰椎盤破裂及其治療跟腰椎滑脫有無因果關係，這是
→ zivking: 保險公司應該舉證的，如同無法證明兩者間的因果，那就把
→ zivking: 錢錢交出來，並附加延滯利息
→ zivking: 對啊，這種除外約定真的瞎
→ istoo1028: 感謝大家的建議，也感謝私信我的大家，我都有看過！下
→ istoo1028: 次回診前會找些類似案例去看看，再決定如何處理，非常
→ istoo1028: 非常感謝大家
推 zivking: 找類似案例其實幫助不大，臺灣不是判例法國家，而且個案
→ zivking: 事實也不盡相同
→ BoyceChu: 既往症不賠的，但有賠給你已是佛心
→ dopeyaeen: 真的建議簽合議書就好了！畢竟保險公司真的佛心了！
→ dopeyaeen: 正常的保險公司，直接除外整個脊椎，才不會讓這種事情
→ dopeyaeen: 發生
推 zivking: 頸椎胸椎腰椎薦椎尾錐都是脊椎構成部分，除外整個脊椎就
→ zivking: 太超過了，正常保險公司會區分部分來除外，不然還是顯失
→ zivking: 公平
推 zivking: 細看除外約定，傻了才簽鬼協議書
推 MSme: 一般來說是會除外腰椎比較乾脆吧？ 這個除外的約定怎麼感覺
→ MSme: 反而限縮範圍了
→ virgil00: 你的業務太爛了 end 很簡單就解決的事情
→ virgil00: 這事理不在你 但是理賠一樣拿得到
→ virgil00: 這份除外對你來說已經很寬容了
→ virgil00: 我修正一下 你的業務不夠精，不能說爛 也許這麼輕鬆的
→ virgil00: 除外 還有賠一半的理賠 是他努力來的
→ virgil00: 只是解決的旁門左道太多了