[新聞] 黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不

[Pravda (真理報)]

黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不良

2020-02-13 23:18 聯合報 / 記者程嘉文／台北即時報導

933號機失事墜毀現場。圖/宜蘭縣消防局提供

今年1月2日，造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件，空

軍已完成初期調查報告，將於本周六（15日）舉行記者會公布。據了解，當天直升機為飛

越航線中的最高地障，駕駛特別提升飛行高度，但在通過高點後的下降過程中，卻撞及反

斜面上的山頭而墜毀。

失事報告指出，事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變，後者則顯示

飛行員「狀況警覺」（SA，situation awareness）欠佳，未注意可能出現之地障。造成

當時狀況警覺不足的原因，則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」（CRM，cockpit

resource management）出現問題，未落實「一人操作飛機，另一人注意整體環境狀態」

，導致未能及時對危險因素應變。

空軍失事調查的標準程序，須於45天內提出初期調查報告，180天內提交期中報告，1年內

完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機，並沒有公布失事原因的義務，以往歷次軍

機失事，都沒有公布報告，但這次罹難人員包括參謀總長，後果太過嚴重，因此軍方決定

打破慣例對外公布。

當天執行任務的「933」號專機，為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路，而非沿東北角海

岸外飛行的C2航路？官員透露，933號機上備有救生筏，可執行海上飛行任務，但在起飛

前擬定飛行計畫時，航路上天氣狀況良好，符合目視飛行，選擇省時的C10，完全沒有問

題。

不過飛機起飛後，北宜之間山區的天候迅速改變，933號機飛抵當地時，山頭已經壟罩在

雲中。航跡資訊顯示，飛行員曾經特意拉高飛行高度，從烘爐地山（海拔1166公尺）東北

方通過主稜線。但在越過地障後，卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏，可能

都不會有事。

官員指出，UH-60M的儀器飛行能力非常先進，具備軍規衛星定位與慣性導航，搭配電子地

圖，即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下，飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置，

以及周邊地形的高度，附近可能造成危險的地障，還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲

中，仍然應該可以避開山頭。

事後外界曾有質疑，為何軍方未能於第一時間，利用直升機搭載急救人員抵達現場，而須

靠地面人員開路，花了好幾小時才抵達現場？對此官員透露，墜機後不久，生還人員就與

國防部聯絡上，報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵，搭乘陸航

黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快，等到救援機飛抵當地，整個山區

都已籠罩在雲中，完全看不到地面，無法垂降現場執行搶救。

https://udn.com/news/story/10930/4343227

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推 kbten: 請問各位資深學長們:"座艙資源管理不良"該
→ kbten: 如何解讀或翻譯?
推 jh961202: 建議樓上左轉Aviation版，有專業討論
推 phenom42: 這問題在近年的飛安史滿重視的…
推 seednet2: 應注意未注意感覺都是硬湊的理由
推 seednet2: 黑盒子只有錄音好奇怎知道飛行員眼睛當
→ seednet2: 下再住是哪裡進而可以推論出crm問題
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推 phenom42: 有FDR啊
→ phenom42: 而且CRM會被重視就是靠CVR的錄音
→ purpleboy01: 參見空中浩劫們
→ yeng1217: 美國有個飛安事故調查委員會專門在分析
推 schooldance: 應該就是人為因素了~~
推 c780412: 我可以認定就是人為因數了嗎=3=
→ feverpt: 怎都還沒有生還人員的說法
推 geesegeese: 復興航空澎湖與南港空難可參考
推 jcll: 我覺得有點避重就輕啦 不過人都走了....
推 Licor: 樓樓樓上 記者會裡有提到生還者的說法