山難案例檢討-2005中正大學嘉明湖高山症山難
日期:2005.2.26~3.1
路線:預定2/26上山，走向陽三叉嘉明湖傳統路線，預定2/28日下山。
人員:共25人，含領隊、甲(高山症罹難者)、乙(單獨對外求援嚮導)
事發經過:
D1 中正大學--向陽山屋(H2850M)-黑水塘好好池(H3180M)C1
12:00抵達向陽派出所，領隊將入山許可證送進派出所檢查，值班警員
提醒天氣不穩定，注意天候及隊員身體狀況
D2
C1-嘉明湖避難小屋(H3350M)C2-16人輕裝前往嘉明湖(11;30)-C2(17:30)
甲因為小腿痠與喉嚨痛、咳嗽，與其他八名隊員留在嘉明湖避難小屋(3350m)
休息，其餘隊員則繼續單攻三叉山。
16:00 午睡後服用服冒熱飲
16:30 表示身體不適，但無頭痛、想吐症狀。晚餐食慾不佳，之後吃了一顆普拿疼。
21:21 九點多領隊發現其身體不適，呼吸42下/分，脈搏107下/分(有頭痛昏睡等症狀 )
22:30 開始聽到甲呼吸聲不尋常，嘴唇發紫發紺。煮熱水給其喝，發紺情況有改善。這段
期間甲會起來說要尿尿，但卻上不出來，此時已有步態不穩情況。
23:00 領隊隊員與其對話，問其自身相關問題(姓名電話住家等)，可清楚回答，但詢問身
在何處則回答屏東、中正大學、圈谷，且情緒激動偶會罵髒話。
23:30 呼吸開始出現咕嚕聲，初步認定應為肺積水。
23:40 呼吸47下/分，脈搏120下/分
D3
02:20 派出一嚮導隻身下山求救，過向陽大崩壁陵線後打通電話給山下留守，而後續往向
陽派出所求援。(0840抵向陽工作站)
03:45 留守接獲山上同學求救電話，表示有一同學意識不清行動不便,請求直昇機支援。
留守接獲此訊息後立即通報教育部校安中心以及學校軍訓室校安中心，幫忙申請直昇機以
及向台東縣消防局申請地面搜救
07:30 18名狀況良好隊員先行下山，留下5名隊員陪伴甲。
09:00下山隊員途中遇到搜救隊員。
16:00 搜救隊員抵達嘉明湖避難小屋。
16:10 離開避難小屋後由搜救人員與隊員輪流背負甲下山。
21:40 風口處，山上天氣驟變，下大雪、冰雹，積雪深厚，搜救人員與學生前進困難，天
色昏暗氣溫極低，此時決議讓兩女一男學生先行與搜救人員下山 ，留下領隊與一名男同學
與搜救人員等待救援。
D4
01:43山下留守接獲消息得知A已停止呼吸。
04:30搜救人員與同學陸續抵向陽工作站，其中一女隊員因長時間在風雪中陪同運送而引
發失溫和輕微高山症，立即送往醫院。其餘隊員身體狀況良好。
05:20 搜救人員上山
15:00 甲遺體運抵向陽工作站
山難檢討:
一、人員結構：
此隊為二十五人大隊，雖為高山傳統路線，但人數過多領隊可能較不能顧及每位隊員狀
況，等開始密切注意甲狀況時已經是晚上九點，可能已錯過下撤最佳時機，且隊伍龐大，
較缺乏機動性。
二、路線安排:
D1在半天的時間內即從平地上到海拔3000以上，且C1紮於海拔3150m，缺乏高度適應，
若是能紮在向陽工寮(2850m)一晚，便有機會降低AMS的風險。
但若出於進度考量而做此安排，則在隊員體能、高山症用藥以及注意隊員狀況上要更
謹慎。
三、天氣因素:
隊伍出發前應更加注意天氣狀況，且上山前向陽派出所亦提醒之後天氣不佳，應當提高警
覺，或可跟山下留守約定通聯，注意天氣變化，視狀況決定該否提早下撤。而本次山難最
終發生不幸很大部分亦是最後天氣太差，直升機無法出動，且搜救搬運在積雪、低溫下受
阻等而延誤時機。
另一方面，即便沒有發生高山症，照原定時間下山亦有可能遇到積雪、冰雹等
，使隊伍遭遇風險。
四、下撤求救時機:
就記錄中可見領隊及隊員具有對高山症的判斷的一定能力(如量脈搏、呼吸，觀察肺
水腫、腦水腫等徵兆)，但是太晚開始行動，等到意識不清無法行動時已為時已晚，個人認
為綜觀此次事件，甲從嚴重症狀發生後，至少12個小時以上未下降任何高度，這可能與當
時天候不佳有關，但個人認為應在當晚10點多時就當機立斷對外聯絡，準備下撤。
另一方面，在裝備部分若是有攜帶衛星電話，則可以提早聯絡留守人，並與山下醫師
進行連絡，進行症狀判斷，也可以給予藥物使用建議。
五、拆隊決策與風險:
在對外求聯時，派出一位嚮導乙隻身下山，此舉風險極大，在半夜天候不佳下，極有
可能發生危險，應當有人隨同前往。D3早上讓18名隊員先行下山，此決策可能為在減少資
源消耗、降低其餘人受困風險，但是若此時趁人力充足時，若能一同協助攙扶搬運甲下降
高度的話，似乎較可避免之後積雪受困的情況。只在原地等待救難隊或是直升機可能太過
樂觀被動。
六、山下救援:
山下留守一接獲通報即立刻通知搜救單位，但相對後續則似乎太過依賴搜救單位，應
考慮相關物資的補給(藥物、氧氣等等)，因已知天氣差，直升機出動可能低，故應有必須
地面救援的認知與考量。而山下搜救單位亦裝備不足，以致錯失拯救機會。
結語:
此次山難發生最主要發生原因在於下降高度的延遲，太過依賴搜救隊而隊伍本身缺乏
動作，才造成此遺憾。
以上 因未見完整的山難報告書與紀錄 若推測部分與事實不符仍請見諒與指正
參考資料:
1.中正山社對外聲明稿
2.Mountain Medicine_NCTU MClub_2013 中正嘉明湖事件紀錄節錄
3.網路新聞
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