[問題] 關於護理紀錄

[jonna1012102 (jojo)]

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想請問各位學長姐們：
急診的護理紀錄是每個病人都寫（可能只是車禍清傷口打止痛然後出院的）
還是只有特殊個案才寫紀錄呢？

因為以前實習的時候被教導說只要是執行在病人身上的事情都寫紀錄，紀錄就是一種文字
溝通。

現在剛開始工作，學姊教說只有留觀、打點滴或是特殊個案才需要寫紀錄，其他什麼打打
止痛回家的都不用。

聽在其他醫院的同學都說紀錄不是這樣寫，所以想請教各位學長姐真的是這樣嗎？

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.12.100.169 (臺灣)
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※ 編輯: jonna1012102 (101.12.100.169 臺灣), 06/23/2020 13:37:06
推 hang527: 任何有執行醫療處置不就需要書寫紀錄嗎？我在臨床上都寫
→ hang527: 耶，包含醫師查房病情解釋等。
推 rondo21: 你就想，你怎麼知道這個病人病況很輕等等就回家？如果他
→ rondo21: 之後發生什麼事，或是有糾紛
→ rondo21: 你不寫，你有什麼證據保護自己嗎
推 FHShih: 以後上法院需要什麼內容，你就知道該寫啥了。
推 sanyu1010: 我也是 每次不想打紀錄的時候都會想到如果哪天我被告
→ sanyu1010: 我寫的這些東西能不能保護我
推 s759421: 我以前在急診 什麼雞毛蒜皮的事都寫進護理紀錄 可能太菜
→ s759421: 年資不夠 還沒有出庭過 :D
推 jason8585g: hehe想問是哪家醫院
推 sally2507: 連退掛都要記錄了，怎麼可能打止痛不用寫記錄？！
推 ddir: 急診血壓，體溫都要紀錄那些東西怎麼可能不用，不寫就祈禱
→ ddir: 不要哪天出問題就是了
→ letmeng: 都寫  保護自己
推 WHOOOSH: 紀錄是我們護理人員用來保護自己的