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蘋果日報 https://tw.news.appledaily.com/life/realtime/20181024/1453558/ 司機翻車前最後對話曝光 故障忙求援喊「啊」後撞車 出版時間:2018/10/24 16:20 台鐵普悠瑪號出軌,肇因指向駕駛超速、關閉ATP,台鐵今指根據通聯記錄,駕駛並無通 報要關閉ATP,調度員並不知情,不過台鐵企業工會今下午出面反擊,指經看過通聯記錄 後,列車經過羅東站後,司機員一直再與調度員通話,雙方一直探討動力不足問題,調度 員問他是否會是ATP問題,駕駛告知調度員ATP已經隔離,調度員還回答「知道」,但最後 只聽到一聲「啊」,接著普悠瑪號就出軌翻車。 台鐵企業工會指控台鐵為何僅選擇提前半段,駕駛於大溪站關閉ATP未通報,未提後面羅 東站後駕駛員有告知他已關閉ATP,質疑台鐵隱瞞,呼籲台鐵應還給尤姓司機員一個公平 公正的調查過程。 工會更呼籲,呼籲檢討改善現行ATP設備故障停用之SOP,並於一周後實施,以防止類似的 事故再度發生,並保障行車安全;此外,也要求日本原廠全面針對普悠瑪列車進行特檢, 並由第三方公正單位認證。 此外,工會呼籲為確保台鐵列車及路線安全,未來司機員人力到位後,應恢復雙人乘務, 並立即建立故障發生時,靠站停車處理機制,以確保行車安全。 (李姿慧/台北報導) -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 218.161.124.47 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1540370717.A.D93.html
abyssa1: 注意力都不在路線與彎道限速.... 腦袋都在煩惱誤點 10/24 16:46
ultratimes: 跟司機說抱歉,普悠瑪並未裝設尖叫剎車系統 10/24 16:47
wiabc: 氣功也說話了!! 10/24 16:47
seeback: 車速表都不可信了~當然只能尖叫 10/24 16:47
aa1477888: 就知道有人說謊 再賴啊 調度員明明知道 10/24 16:49
latte1017: 調度員不是說不知道? 10/24 16:49
book8685: 2樓 就算有 也來不及阿 10/24 16:49
Cascadia: 果然有隱瞞... 10/24 16:50
small28: 氣功造反了?! 10/24 16:50
aa1477888: 如果不是氣功看不下去 把通聯記錄調出來看 會有這段? 10/24 16:51
gunng: 調度員如果事前知道幹嘛再問是不是ATP的問題? 10/24 16:52
aa1477888: 垃圾 真的垃圾 途中就一直溝通 台鐵怎麼可能沒人知道 10/24 16:52
purpleboy01: 不過調度員聽到ATP隔離只回知道 看來不是很EY 10/24 16:53
gunng: 而且照這篇 是駕駛在大溪關ATP沒通報 到羅東才講的嗎? 10/24 16:53
aa1477888: 還是說 我問 你回答 不算通報?有這樣道理? 10/24 16:53
aa1477888: 當然不意外 台鐵就不把ATP當回事 關掉根本日常作業 10/24 16:54
smallshow3: 比較想請原廠保固,後續維修都不管,這是日本品質喔? 10/24 16:54
aa1477888: 調度員、司機、行控 整個體制習以為常 10/24 16:54
smallshow3: 說到底還不是車子故障才這樣 10/24 16:54
a8464133: 氣功這次就挺你了 10/24 16:55
aa1477888: 也要看車子每次維修夠不夠確實 出發前TCMS亮起來還開車 10/24 16:55
aa1477888: 按照民航標準 哪台飛機會在故障燈號出現後還Takeoff 10/24 16:56
aa1477888: 即便只是雨刷壞掉都不該開車好嗎?整個體制充滿不信任 10/24 16:56
wonderverge: 台鐵的組織文化完全不相信系統和安全防護啊 10/24 16:58
aa1477888: 硬要開車的原因是什麼 因為這班是他媽的普悠瑪 10/24 16:58
aa1477888: 不開會被乘客靠北 調度靠北 高層靠北 10/24 16:59
keydata: 原來民眾坐了五年隨時可脫離控制的火車 10/24 17:00
aa1477888: 整個體制沒有人願意承擔「因為安全而不開車」的損失 10/24 17:00
z67186718: 動力不足為什麼會超速 10/24 17:00
z67186718: 樓上那個講幹話什麼坐五年的 沒事的話會去關atp? 10/24 17:01
NCC1305: 不知道以後非簡短語句的無線電使用會不會學日本一律停車 10/24 17:02
z67186718: 乾脆說你騎了十幾年隨時會雷殘的機車好了 10/24 17:02
NCC1305: 後再通話? 感覺連續與調度所通話使得司機無法專心開車... 10/24 17:03
ES699AP: 台鐵高層怕被靠北就硬開,現在出事了就推給司機,若沒發 10/24 17:04
ES699AP: 生事情肯定還有接二連三的機車故障硬開的狀況 10/24 17:04
gunng: 樓上 宜蘭地檢的新聞稿 司機就有說他一直跟調度講話才忘記 10/24 17:04
gunng: 重新打開ATP 10/24 17:04
aa1477888: 沒有雙人乘務就是這樣 司機邊開邊修邊通話 10/24 17:04
aa1477888: 照新聞講法 雙方有確認是否為ATP問題 10/24 17:05
gunng: 如果本篇講的為真 就是調度也忘記提醒駕駛要把ATP打開… 10/24 17:05
aa1477888: 然後司機有把ATP隔離 調度回知道 不就代表還在找問題 10/24 17:06
gunng: 再回到前頭 一開始關ATP時 駕駛也沒通知調度員 10/24 17:06
aa1477888: 為什麼調度沒提醒 司機也忘記 不就整個體系唾棄ATP嗎 10/24 17:07
vespar: 一邊開車一邊處理列車異常一邊又抓著無線電與行調通話 ATP 10/24 17:08
gunng: 嗯 因為調度在行控也沒監控可以看…所以雙方都忘了 10/24 17:08
vespar: 又被關閉 三頭六臂都出來啦 所以都推給司機? 10/24 17:08
b29973383: 邊通話 邊檢查 邊開車 (邊趕時間) 幾分鐘可以做好?! 10/24 17:09
aa1477888: 前面有新聞表示 駕駛關掉ATP「經過調度員同意」 10/24 17:09
aa1477888: 我認為是駕駛與調度在邊開邊修的過程中 10/24 17:09
book8685: 不就是還在處理故障嗎 沒關ATP 查不出問題 10/24 17:10
aa1477888: 有認知落差 駕駛在過羅東前就有是否可能為ATP問題 10/24 17:10
geesegeese: 就不會只是司機的問題,公司要連帶負責 10/24 17:11
jk189: 氣功沒有被盜帳號嗎?居然會站在員工這邊 10/24 17:11
aa1477888: 然後他有向調度詢問 這個之前都有新聞 10/24 17:11
aa1477888: 換句話說 調度與司機都還在找問題 ATP關掉是一個方法 10/24 17:11
geesegeese: 這不是文明國家的常識嗎,! 10/24 17:12
book8685: 1. 司機是否知道 不管ATP 開或關 新馬只能開75 10/24 17:12
gunng: 但這篇卻是講在大溪關時未通報 10/24 17:12
geesegeese: 即便司機有錯台鐵的官怎麼可能沒錯? 10/24 17:12
aa1477888: 調度先前可能認為司機只是「揣測」ATP有問題 沒有試誤 10/24 17:12
book8685: 2.是否知道 冬山開出去不久會有大彎道 10/24 17:13
gunng: 而特別提在羅東時講調度說知道 10/24 17:13
aa1477888: 而司機也沒有講他關掉了ATP進行試誤 10/24 17:13
geesegeese: 遊覽車公司都沒這麼大膽撇責任 10/24 17:13
gunng: 所以調度同意又是在何時? 10/24 17:13
traman: 看不太懂 這篇是說關了才通報的意思嗎 10/24 17:13
book8685: ??????????????????? 10/24 17:13
aa1477888: 直到羅東 駕駛與調度再度因為找問題而談到ATP 10/24 17:13
krezev: 一件重大事件有問題的怎麼可能只有一個人 很明顯就是要全 10/24 17:14
krezev: 推給司機啊 司機固然有問題 上面的也不可能完全沒問題 10/24 17:14
aa1477888: 此時司機因為早就關了所以說隔離 然後調度回知道 10/24 17:14
chihchingho: 唉,人少的悲哀 10/24 17:14
aa1477888: 啊究竟是「我知道你關了」還是「我知道你現在要關」 10/24 17:15
book8685: 局長不是說調度同意關掉阿 是調度知道這期間 10/24 17:15
aa1477888: 這兩點不清楚 但不妨礙台鐵說謊的事實 因為有人知道 10/24 17:15
Mimicker1123: 推 真相 10/24 17:15
fufufugogogo: ATP關閉 下一站重開 每天都有好嗎 日常 10/24 17:15
aa1477888: ATP被關掉了 此時就該照SOP下去跑 啊有照做嗎? 10/24 17:15
aa1477888: 我看應該是沒有 都不把ATP當一回事了 怎麼可能照SOP 10/24 17:16
book8685: 有關 討論動力的情況下 調度不知道ATP是關的也很奇怪 10/24 17:16
fufufugogogo: 這樣就不開 就都不用開了 就每天都在壞啊 10/24 17:17
traystien: 台鐵的「S」OP是要「適宜」減速 10/24 17:17
gunng: 不知道是因為沒監控可以看吧 10/24 17:18
traystien: 適宜是形容詞,沒有量化規範這不叫SOP!!!! 10/24 17:18
abyssa1: 核心就是企業文化鼓勵不顧安全趕點 誤點會被檢討 關ATP超 10/24 17:18
abyssa1: 速開車不會... 10/24 17:18
chihchingho: 司機整路都在想主風泵故障的問題,根本無法專心開車 10/24 17:19
traystien: 這不是風險控制 這是風險轉移 沒有實際降低風險 10/24 17:19
traystien: 只是把風險推給駕駛個人承擔 10/24 17:19
abyssa1: 調度懷疑ATP問題 代表他不知道ATP已經關掉了吧 10/24 17:19
chihchingho: 下一個要訂的SOP是哪種故障無法排除就擱置不要處理了 10/24 17:20
traman: 140絕不是適宜 10/24 17:20
abyssa1: ATP關掉了 兩個人都在討論障礙排除 沒在討論沒ATP要自己 10/24 17:20
abyssa1: 注意彎道減速 10/24 17:20
krezev: 便當的sop就是沒有sop 10/24 17:20
gunng: 這種情況很像那個修燈泡修到墜機的事件… 10/24 17:20
chihchingho: 免除司機員這種故障的誤點責任,穩穩把車開到換編組 10/24 17:21
geesegeese: 關ATP趕點是誰放任的? 10/24 17:22
traystien: 很想罵髒話但會被水桶= = 10/24 17:22
geesegeese: 司機只是個副段長,能改規章? 10/24 17:22
wujay: 司機員專注排除故障卻忽略車速 10/24 17:22
small28: 別說ATP,車上行調都會壞呼不到 10/24 17:22
traystien: 適宜就是空白授權啊 10/24 17:23
aa1477888: 所以有調度與司機間應該有認知誤差 10/24 17:23
aa1477888: 司機以為調度知道他關掉ATP在排除問題 10/24 17:24
traystien: 同時處理多個議題在航空管理有一個科目叫座艙資源管理 10/24 17:24
abyssa1: 看起來企業文化是誤點之後放司機自由飆車趕點...裁量權 10/24 17:25
abyssa1: 全部丟給司機 反正應注意路況與限速 出事司機扛 剛好又遇 10/24 17:25
abyssa1: 到這位司機忘記要進彎道該減速 10/24 17:25
aa1477888: 調度在羅東後回「知道」 不就代表調度覺得ATP關掉OK的 10/24 17:25
traystien: 復航掉進基隆河跟馬公墜機就是座艙資源管理沒做好,機 10/24 17:25
traystien: 組員都在處理相當不重要的議題 10/24 17:25
abyssa1: 企業文化 準點比ATP重要... 10/24 17:26
gunng: 副機長那時原本要進行檢查 但被機長打斷 10/24 17:26
linph: 修燈泡修到墜機是指QZ8501嗎? 10/24 17:26
wujay: 司機又只有一個人 10/24 17:27
gunng: 東方航空401號 10/24 17:27
kiliohuang: 台鐵可以讓司機員自己隨便扳動ATP或其他安全開關也讓 10/24 17:27
kiliohuang: 人醉了,捷運跟輕軌系統不可能讓司機搞這種飛機在回報 10/24 17:27
wujay: 我比較想聽調度員催促司機趕點的片段 10/24 17:28
traystien: 馬公墜機時兩個機組員專心找跑道 忽略更重要的重飛高度 10/24 17:31
traystien: 松山起飛三個機組員都同意在還沒到安全高度就關引擎, 10/24 17:31
traystien: 還一致複頌關錯引擎指令,明明不是現在最重要的議題 10/24 17:31
traystien: 最後發現ATR機隊都有座艙資源管理不到位的問題 10/24 17:31
birdy590: 正是因為關掉以後風險高 所以才要雙人乘務啊 10/24 17:32
birdy590: 關掉又不講又不打開 就是想一個人開到花蓮嘛 10/24 17:32
chewie: 跟西班牙那次也很像 忙於口頭溝通與查資料 忽略信號... 10/24 17:34
geesegeese: ATP這東西隨便可以關,全部不要裝算了 10/24 17:34
NCC1305: 如股尾前科的影片可看得到日本的調度所要與司機通訊時 10/24 17:34
geesegeese: 台鐵高層光這點就該全部開除 10/24 17:34
traystien: 台鐵有引進座艙資源管理訓練嗎 駕駛的座艙資源管理訓練 10/24 17:34
traystien: 落實嗎 如果不敢保證,怎麼敢讓駕駛一個人操作沒有列車 10/24 17:34
traystien: 防護系統的車同時處理設備故障、注意沿線號誌標誌、跟 10/24 17:34
traystien: 控制員聯絡、同時還要數電桿記秒算車速!!!!! 10/24 17:35
NCC1305: 會叫司機先把車停下,司機停下車後再回應調度所的呼叫 10/24 17:35
traystien: 這不叫管理,這叫冒險!!!!! 10/24 17:35
traystien: 台鐵以為駕駛是在玩RPG嗎 台鐵高層以為自己是GM嗎!! 10/24 17:36
chewie: 拜託 他們連吃東西都會叫外人不要管了 座艙資源管理訓練? 10/24 17:37
traystien: 付錢搭車的乘客更沒道理被當座遊戲裡的村民ABCD 10/24 17:37
chewie: 整個體系上下都沒這概念啊 10/24 17:37
MiaoXin: 對耶,也只能在裡面吃便當 10/24 17:38
traystien: 三個機組員都會同時犯錯 一個司機員要處理這麼多事情 10/24 17:41
traystien: 以為訓練的說神嗎? 這就跟我老闆跟我說「你要學習當主 10/24 17:41
traystien: 管就是要做到事情吩咐給專業者後不要管,等事情做出來 10/24 17:41
traystien: 前先忙更重要的事」一樣的幹話!!!!!!!!!! 10/24 17:41
canandmap: 台鐵大概以為可以學某人開C8763一路砍到花蓮吧,結果在 10/24 17:46
canandmap: 新馬就砍到雙刀都斷掉... 10/24 17:46
traystien: 如果角色是老闆,他說的正確,但他的案子複雜專業這沒 10/24 17:46
traystien: 辦法完全進入狀況,委託給專業者的只有工作的一部分, 10/24 17:46
traystien: 還有一些是要公司做的,我沒有助理幫忙只能一個人做 10/24 17:46
traystien: 還好這個工作不會死人,而且還有更拖的平行包商可以卸 10/24 17:50
traystien: 責。可是開沒防護系統的車是就算你一萬小時都撐過去了 10/24 17:50
traystien: ,只要一個疏失就前功盡棄!!就是幾十條人命!!!! 10/24 17:50
relio: 在啦!幹 10/24 17:53
traystien: 台鐵主管真的不會想,就算主管敢把列車上幾百條人命交 10/24 17:53
traystien: 給一個司機(沒有防護系統),他們怎麼敢把個人官場前 10/24 17:53
traystien: 途託付給一個司機!!!!!現在好了,人死了,前途也 10/24 17:53
traystien: 沒了,值得嗎?!?!? 10/24 17:53
nicoro: 調度員運務體系出身的多啊 10/24 17:57
purpleboy01: 要先確定他們前途沒了w 10/24 18:00
birdy590: 之前的玩法就是... 弄一套新制度 然後混個幾年回復原狀 10/24 18:03
ttnakafzcm: 235只有廖建宗要關 其他兩個沒同意 請搞清楚 10/24 18:03
birdy590: 所以新車沒裝監控系統"一點也不意外" 10/24 18:04
traystien: 但另外兩個也沒阻止 公司會花錢放兩個以上操作員就是要 10/24 18:04
traystien: 做交叉查核 10/24 18:04
ttnakafzcm: 又一個不看報告的 劉自忠有喊要Cross Check 廖建宗沒 10/24 18:06
chewie: 其實...官僚體系不會有很難有個人前途託付給某人這回事 10/24 18:06
ttnakafzcm: 理他直接關發動機叫做其他兩個有同意?? 10/24 18:07
chewie: 派任也不是局長或誰個人指定這些人擔任司機員 而是制度 10/24 18:07
ttnakafzcm: 更別說扯洪炳衷也是很誇張 他就還不是合格 10/24 18:07
aa1477888: 調查報告不看也要看空中浩劫 廖建宗是不理副機長 10/24 18:07
chewie: 當制度殺人時 掉幾個官 但還是同一批訓練與思維的官僚上來 10/24 18:07
ttnakafzcm: ATR72-600機師 他上235就是要訓練才上的 10/24 18:07
chewie: 所以檢討這些主管已經沒用了 是整個制度要改 10/24 18:08
chihchingho: GE235就機長不知道在秋什麼…座艙資源管理的最大危機 10/24 18:08
ttnakafzcm: 總而言之 235除了廖建宗 其他沒人同意要關1號發動機 10/24 18:08
kiliohuang: 沒裝監控系統是不會花錢買行車記錄器喔,輕軌車內就有 10/24 18:12
kiliohuang: 裝,遇到任何事故就有影片佐證,這是保護司機員,怕安 10/24 18:12
kiliohuang: 裝監控系統是有什麼問題嗎,平常根本不會用到,但事故 10/24 18:12
kiliohuang: 發生就有用,而且也不會只有行控單方面的說法 10/24 18:12
traystien: 好,講三個都同意是我說過頭了。但另外兩個如果能不顧 10/24 18:17
traystien: 情面喝斥機長的不當指令,也許結果會不同。 10/24 18:17
traystien: 今天講這個不是要追究個人。而是有選擇的情況下,不需 10/24 18:17
traystien: 要承擔這樣的風險 10/24 18:17
temu2035: 司機員是在喊:啊———嘶嗎?TMD他開什麼車啊 10/24 18:20
zh2013: 這種品質還想公司化 10/24 18:24
bp4u4ap6: 樓上在工三小? 10/24 18:24
bp4u4ap6: 我說temu 10/24 18:24
traystien: 七月半鴨子 10/24 18:29
small28: 氣功啥時要出來喊聲?? 10/24 18:31
waypoint: 樓上大大真的看過235的飛安會報告嗎?@@ 10/24 18:32
waypoint: 樓樓上 10/24 18:32
ttnakafzcm: 副機長就已經說 Wait a minute "Cross Check" 10/24 18:37
ttnakafzcm: 叫洪炳衷阻止也很逗 就還沒完訓 他是觀摩的最好會知 10/24 18:37
ttnakafzcm: 到廖建宗要關錯引擎 10/24 18:38
abyssa1: 自以為是的狂妄駕駛是罪大風險 10/24 18:38
abyssa1: 給他派助手也沒用 自動駕駛會被關 提醒會被無視 10/24 18:39
gunng: 第三位是見習 副機長要檢查但被打斷 10/24 18:39
ttnakafzcm: https://imgur.com/cwThsbu.jpg 43秒喊收回1號發動機 10/24 18:40
ttnakafzcm: 43.6秒 劉自忠已經喊 等一下 Cross Check 10/24 18:41
ttnakafzcm: 結果廖建宗在那邊要航像 劉自忠也只能趕快給他095航向 10/24 18:42
traystien: 好 講三個都同意是我說錯了 對不起 10/24 18:42
ttnakafzcm: 這樣要怪劉自忠真的很好笑 從頭到尾就是廖建宗沒搞清 10/24 18:42
ttnakafzcm: 楚狀況在亂搞 劉要救也救不回來 10/24 18:42
cunankimo: 工會的說法 不就證實了關atp前 沒有經過中心的同意 10/24 18:45
aa1477888: 這點不一定 我前面推文有說 很可能是認知差異 10/24 18:48
aa1477888: 司機和調度在排解問題時 有談到ATP 10/24 18:49
aa1477888: 於是司機試誤的時候關掉了ATP 他以為調度知道他關了 10/24 18:50
aa1477888: 而後來過羅東後 雙方再討論一次問題時 調度回「知道」 10/24 18:51
aa1477888: 司機就更加確信了調度知道ATP處於隔離狀態 10/24 18:51
ultradev: 如果調度員得知關ATP後只回應「知道」,那似乎也是習以 10/24 18:51
ultradev: 為常的回應。如果先關ATP再回報是台鐵容許或是慣例,那 10/24 18:52
ultradev: 也可接受。但重點是台鐵隱瞞事件全貌 10/24 18:54
aa1477888: 沒錯 這就是台鐵的企業文化問題 他們從上到下 10/24 18:54
aa1477888: 沒有一個人員信任ATP 因為他太常壞 而且沒有SOP能遵循 10/24 18:55
aa1477888: 司機可以擅自關掉 調度聽到關掉也不覺得奇怪 10/24 18:55
aa1477888: 同時更沒有人理解並提醒任何一方重新把ATP打開 10/24 18:56
traystien: 下午看到大局局長 副局長 跟長官們開記者會,把事故當 10/24 19:14
traystien: 作別人的故事跟比扯鈴還扯的的十項釋疑就氣到剛剛。 10/24 19:14
traystien: 有些話說太快太滿了,雖然說出口的話跟潑出去的水一樣 10/24 19:14
traystien: 收不回來,但對說過頭跟說錯不適切的部分請各位跟天上 10/24 19:14
traystien: 的三位機組員原諒。 10/24 19:14
traystien: 然後,我還是要善意的提醒版上一些把事故當成別人的故 10/24 19:14
traystien: 事譏諷嘲笑肇事駕駛的路員,善泅者溺。希望您們能從肇 10/24 19:14
traystien: 事駕駛跟長官們犯的錯中歸納出具體的預防措施跟精進, 10/24 19:15
traystien: 當面臨和肇事駕駛一樣的情境時能對不合理的指令說不, 10/24 19:15
traystien: 我情願相信各位長官能在無ATP保護下安全的把車開回段內 10/24 19:15
traystien: ,能分清各種突發狀況的輕重緩急做出合宜適切的處置, 10/24 19:15
traystien: 在對的時間做對的決定。但我更希望各位路員為了您們、 10/24 19:15
traystien: 您們的家人和車上各位旅客的平安,能快快樂樂的上工平 10/24 19:15
traystien: 平安安的回家。願上帝祝福您們平安。 10/24 19:15
RCYhorneT: 紅明顯,所有通聯紀錄要不要公開? 10/24 20:39
SuperModel: 台版的煞不住! 10/24 22:09
orea2005: 要台鐵調查,就像要被告自己當檢察官,最後被告一定無罪 10/24 22:20