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普悠瑪事故原因 「湊巧穿過每個漏洞」 https://udn.com/news/story/7315/3503700 行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」,昨公布普悠瑪列車事故初步調查結果。調查 小組認為,該事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異 常,「湊巧同時穿過每一道防護措施的 洞」,只要問題或異常發生當下能有效處置,事 故就不會發生。 行政院長賴清德今將赴立法院進行相關專案報告。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成 、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會,說明一個多月 來檢核比對各重要事證發現的事實,以及歸納事故原因。 調查小組依國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」(Swiss Cheese Model)表 示,若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司,問題或異常代表「起司中的 漏洞」,普悠瑪列車事故正是「各片起司都有漏洞」,且湊巧都同時穿過每一片起司的漏 洞,「只要當時任一環節能有效處置,事故就不會發生」。 調查小組發現,事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機,未正常運作,使列車前後計發 生十次總風缸壓力不足狀況,致動力時有時無、停留軔機間歇作動,但相關人員採取的運 轉決策及應變處置,無法排除異常狀況。司機員期間則隔離ATP(自動防護系統)。 此外,事故列車ATP遠端監視系統未連線,致未發出告警訊息。而事故列車出軌前,司機 員與機車調度員、台北機務段檢查員花了兩分多鐘對話,嘗試排除列車異常狀況,以致未 操作煞車把手,列車未減速進入新馬站彎道,時速甚至達一四一公里,超過曲線傾覆臨界 速度,隨後列車出軌。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 223.138.125.45 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1543270583.A.D8D.html
tchialen: 平時洞太多 積惡成習 11/27 06:45
a818208: 是洞大到可以輕易穿過吧? 11/27 06:55
enternal: SOP就是沒有SOP 11/27 07:50
bshft: 台鐵真的很危險,最好少搭 11/27 07:56
souall: SOP就是司機是最後防線! 11/27 08:05
ciswww: 難得在新聞看到起司理論 11/27 08:13
bbfan: 便當局裡面沒有人是風險管理學系所畢業的吧,真小看這系所 11/27 09:18
airva: 翻譯:洞都是你們基層 與官無關喔 11/27 09:22
enkidu0830: 我看是五個土司外皮框吧,怎麼穿都成 11/27 09:25
silvertiger: 確實有風險 但避險會增加成本 這跟政府政策不符 11/27 09:34
ChungLi5566: 每個洞都跟太平洋一樣大 不穿也難 11/27 09:44
balllee: 台鐵對風險的控管就是某站火災感知器總是不明原因作動,然 11/27 09:59
balllee: 後主管做法就是命令人員重置設備即可. 11/27 09:59
qwe168tw: 本日最幽默 11/27 10:03
mackywei: 便當新口味:特別採用台鐵名產「洞超大起司」? 11/27 10:25
paintfor: 洞太多...... 11/27 10:31
qwe753951: 湊巧勒,洞都是台鐵自己戳大的 11/27 11:06
enternal: 洞大到可以搖呼拉圈了... 11/27 11:31
Lincoln: 這不叫漏洞,這是百疏一密 11/27 12:08
styyu1281: 形容錯誤。 11/27 12:40
styyu1281: 這樣這樣比較貼切:平常就在穿洞,這次穿過比較多洞。 11/27 12:40
Waitaha: 哪裡湊巧 11/27 12:55
temu2035: 台鐵每個環節都是一個呼啦圈,不適用起司理論 11/27 13:00
Dukoff: 那樣多洞,卻也很湊巧的只檢討某個洞,都是那個洞害的, 11/27 13:26
Dukoff: 要是他不破,就都相安無事。 11/27 13:26
hinajian: 湊巧是沒錯 但這只是現象描述 不是在抓根本問題 11/27 14:02
Lumbereddy: 簡單說就是從頭爛到尾啦 11/27 16:15
asehappy: 漏洞守門員:司機。 11/27 16:27
hgame: 乳酪理論 11/27 18:37
aahome: 怪司機的人腦袋比較有洞 11/27 21:02
traman: 那樓上準備要罵檢察官跟法官了 11/27 22:41
MiaoXin: 樓上大大又能確定法院的見解為何嗎? 11/27 23:54
sammy98: 法官很喜歡反舉證 如果其他駕駛同樣條件不會出軌 就是該 11/28 00:14
sammy98: 名駕駛問題 ;如果其他駕駛同樣的條件會出軌 就是公司制 11/28 00:14
sammy98: 度問題 11/28 00:14
sammy98: 現在問題是在會議中不就有說明其他駕駛會減速,該名駕駛 11/28 00:16
sammy98: 於其他車次上 也有減速 11/28 00:16
drcula: 根本就沒有其他起士,台鐵的起士就只有司機,司機萬一疏 11/28 11:38
drcula: 忽就是今天普悠瑪的情況 11/28 11:38
garrickhsu: 起司 11/28 12:51
traman: 法院的見解絕不是司機無過失 你叫不出名字的高層被關 12/03 14:08