[閒聊] 0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故 事實資料報告

[prussian (prussian)]

  發現除了一篇記者會當日新聞外沒人再討論，
  一般鐵道關心者沒看過航空事故調查的話，可能對調查流程不熟，
  那我們就來看看吧。

※警告: 閱讀事實資料報告內容可能引發不適。

  0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故
  https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/29476/post
  初步報告      https://bit.ly/2VpkyJ0
  事實資料報告  https://bit.ly/3yYiYLQ


  科普:

  事故調查流程:
  https://i.imgur.com/6Xlc9Ou.jpg

  出報告流程:
    1.初步報告(初報)
        \
        事實收集
          \
    2.事實資料報告
            \
          分析       <- 目前在此
              \
    3.事故調查報告

  報告內容很多，基本上是對調查有幫助的大大小小事實都會列入，
  以下截取一些個人認為重點，
  若覺得有其他值得注意的點也歡迎討論。


  1.1 事故經過

  事故地點曾發生落石，台鐵曾派員監視，
  並有明隧道工程建置，

  預定於民國109 年6 月18 日完工，展延至民國110 年4 月26 日。

  當日工地主任開貨車載運廢輪胎預定前往工地置放，
  出發前電瓶電量低無法發動，請機電商至工廠接電後發動。

  0850:00 時大貨車由台9 線旁轉進工地；

  0852:21 時大貨車於明隧道上方平台旁停車；

  0852:47 時工地主任將一石頭移至大貨車左前輪，
          之後由明隧道上方步行至隧道內巡視工地，
          工地主任稱未將大貨車熄火；

  0856:21 時移工開始卸載大貨車上廢輪胎；

  0909:06 時一綁鋼筋工人騎摩托車沿施工便道往明隧道方向移動，
          連同此位，事故當時共有4 名工人在明隧道內（西正線軌道旁）
          進行綁鋼筋作業；

  0911:41 時工地主任沿施工便道步行回明隧道上方平台，
          在移工卸載完廢輪胎後，工地主任於

  0912:24 時駕駛大貨車於施工便道轉彎處左轉，向斜坡下方行駛；

  0912:44 時大貨車停止於貨櫃屋前方之斜坡處，
          工地主任自稱放離合器太快造成車輛熄火，
          曾2 次嘗試再發動大貨車，因電瓶沒電未能成功；

  0912:51 時工地主任指示移工下車：「把石頭去搬 墊一下」，
          行車紀錄器記錄車輛晃動，並有疑似手煞車聲；

  0913:06 時工地主任詢問移工：「輪胎會不會下去啊
          ○○ 你看一下那個前面輪胎會不會下去」，影像顯示車輛再度晃動；

  0913:06 時移工至大貨車左後方；依訪談紀錄，移工隨後至大貨車後輪擺放石頭。

約0913 時，臺鐵第204 次車沿東正線正常通過事故地點。

          工地主任表示下車後見移工在大貨車後輪擺放的石頭太小，要求換大石頭；

  0913:30 時影像顯示車輛再度晃動，工地主任：「那個那個放掉 石頭」；

  0913:41 時移工：「壓上面了」；移工稱後輪已經壓在小石頭上了；

  0913:48 時影像顯示大貨車沿施工便道數次頓挫且下滑，
          工地主任稱曾嘗試踩放煞車；

  0914:22 時大貨車開始出現一聲氣壓壓力過低之警示聲響，移工於車外：
          「要開怪手（挖掘機） 要拉出來了」，工地主任稱曾示意移工
          移動挖掘機準備拉動大貨車，想要挪移大貨車讓挖掘機電瓶接上
          大貨車右側電瓶，再嘗試發動大貨車；

  0914:29 時影像顯示車輛再度晃動；

  0914:33 時工地主任：「看一下」，出現6 秒氣壓壓力過低之警示聲響；

  0914:38 時工地主任表示：「沒有風了」，工地主任稱此時他將手煞車
          及氣壓輔助駐煞車拉起，並將排檔放置於空檔位，通常拉手煞車後
          氣壓低的警示聲響就會停止，工地主任稱下車前看到氣壓指針
          已到3 公斤；

  0915:18 時工地主任下車並走到大貨車左側立柱旁模擬拉繩的動作，
          工地主任稱下車前鑰匙未拔起並位於電門位置；

  0915:41 時移工往工區入口挖掘機停放位置移動；

  0920:34 時開始駕駛挖掘機往大貨車方向行進；

  0924:37 時挖掘機停止於施工便道轉彎處。

  0925:34 時工地主任使用一條長200 公分、寬10 公分、厚度0.2 公分
          附有雙頭索眼，最大工作負載3,000 公斤之黃色聚酯纖維吊帶，
          先綑綁於大貨車左側立柱上，後將吊帶另一端扣於挖掘機之挖斗上；

  0926:13 時工地主任登上駕駛座開始操作挖掘機，將大貨車往施工便道方向拉動；

  0926:27 時大貨車第一次被拉動；

  0926:56 時第二次被拉動；

  0927:05 時大貨車行車視野輔助系統影像畫面中止。依工地主任及移工訪談紀錄，
          將大貨車往路中央拖動過程，吊帶自挖掘機挖斗上脫離，
          大貨車沿施工便道滑動而輪胎呈滾動狀態，大貨車右後輪首先陷入邊坡後，
          翻滾墜落邊坡於東正線里程K51+450.1 軌道中央，
          距和仁隧道南口252.1 公尺，如圖1.1-3 所示。

          事故列車於第二次臨時停車後恢復運轉，
          沿途經過礁溪、宜蘭、羅東、永樂、東澳及和仁等站，
  0926:58 時通過和仁站，比表訂時間延遲6 分28秒。

          依列車行車影像、ATP、TCMS 及乘客訪談紀錄，
  0928:27 時車頭駛出和仁隧道南口時，ATP 紀錄顯示車速為126 公里/小時；

  0928:32 時列車行車影像紀錄器顯示，移工於東正線軌道旁限高門型架處
          向列車揮手，如圖1.1-4。

          臺鐵局稱3 月底即撤除該工地原指派監視落石人員。

          因TCMS 係有異常事件才記錄所有參數，
  0928:33 時TCMS 紀錄，列車煞車段位已經被放置在緊急位（Emergency Brake），
          另ATP 紀錄，車速由126 公里/小時開始降速，顯示司機員在

  0928:33 時之前已操作緊急緊軔煞車，另乘客於列車撞擊前曾聽見「長鳴笛聲」；
          ATP 紀錄，

  0928:34 時事故列車速度123 公里/小時，撞及軌道上之大貨車後，
          向左側傾斜；ATP 紀錄，

  0928:35 時事故列車車速為117 公里/小時，第8 車車頭撞及清水隧道
          北口左側牆壁，駕駛室至車廂左側部份遭切削，前端車門及部分車廂蒙皮
          掉落於清水隧道北口外，列車進入隧道內130 公尺後停止。
          ATP 最後一筆紀錄為

  0928:36 時，車速紀錄為105 公里/小時。


  1.2 列車損害情形

  八車嚴重損毀，左側約一半遭隧道口切削
  五至八車轉向架嚴重損毀，一至四車轉向架部分損毀
  所有車輪脫軌


  1.5.4 大貨車及挖掘機駕駛

  曾持職業大貨車駕照，因逾期未體檢註銷換發普通大貨車駕照，
  具駕駛事故大貨車資格。

  未持有重機械（挖掘機）操作職類技術士證。


  1.7.4 異物入侵偵測及相關實例

  高鐵
  有異物入侵、邊坡偵測，ATC道旁設備會設定速限0 並發送給列車

  桃捷
  有邊坡滑動偵測，會發送至號誌系統使列車停在鄰近區間，
  鄰近區間內啟動緊急煞車


  1.8.2 挖掘機資料

  掛勾深 9 CM 寬 4 CM 如照片 (開放式、無閉鎖

  編織吊帶負重 3000 KG，穿套方式時承受力 0.8 倍


  1.8.3 大貨車煞車系統資料

  主要煞車系統 一套
  輔助煞車: 氣壓煞車、手煞車、排氣煞車，加裝氣壓輔助駐煞車

  氣壓輔助駐煞車氣壓低於 5kg/mm2, 電門開啟且手煞車未拉時，
  低壓警示蜂鳴器及警示燈會作動。


  1.10.2 列車記錄器

  第八車 ATP 記憶卡撞爛，TCMS撞爛。行車資料記錄以第一車為準

  一車、八車影像記錄器記憶卡、SSD均完好。


  1.10.3 大貨車記錄器

  大貨車有行車視野輔助器及行車記錄器, 記憶卡均尋獲。


  1.12.3 傷勢程度及分布

  死亡集中在八車前半座位、六七八車站票，及六七車之間站票
  (六、七車撞擊後連結器脫離，最終距離約一個車身長)


  1.13 Survival factor

  八車左側被山洞口削去，駕駛台儀表板於9/11號座位位置發現
  (約半個車身位置)

  七車一名具緊急救護資格乘客協助與新北消防局聯絡及檢傷

  八車一名醫療背景乘客協助傷口處理，並提供資訊予七車↑

  (其他略)


  1.14 測試與研究

  1.14.1 大貨車煞車測試

  約踩踏10次煞車後氣壓低壓警示燈亮

  1.14.2 太魯閣同型車測試

  出隧道 1.179 秒後瞳孔恢復進隧道前狀況


  1.18.1 工地主任訪談

  第一次訪談 (謊話連篇，略)

  第二次訪談

  專案管理一個月只來一次，被稽扣點要求一個月來兩次

  工程原始設計有許多問題，照原設計施工很多地方不可行。

  監造常常找不到人。

  台鐵人員示意，連續假期不算工期，如果要施工就來，自己要注意一點

  吊帶未斷裂，而是由挖掘機上掛勾脫落


  1.18.5 混凝土預拌車

  兩次彎道處打滑，曾向東新營造、台鐵反應轉彎處危險，但皆無作為


  1.18.22 貨車接電人員

  發現工地主任嘗試接電但方式錯誤。
  接電完成後發現電瓶蓄電效能不佳，估計只有50%,建議更換。
  正常時發動引擎約30分鐘可充飽，但效能不佳時
  可能發動幾次後就耗盡電力無法再發動。


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  套句事故調查的說法，基本上所有起司上滿滿都是洞...

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.34.110.137 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1631125781.A.E80.html
※ 編輯: prussian (1.34.110.137 臺灣), 09/09/2021 02:30:47
→ tiesto06202: 自從台灣疫情大爆發後，已經沒啥人鳥太魯閣事故了….
→ sammy98: 上次運安會的記者上 家屬已經講很明白了 「運安會調查很
→ sammy98: 辛苦 沒有強制力 一點用都沒有」
→ sammy98: 不用再看運安會這單位的調查了
推 arashikishu: 看到過程還是會心痛
→ batatas: 為何沒強制力就沒用？ 飛安事故就有強制力？
→ sammy98: https://youtu.be/Emd6Xmjy4Vg
→ sammy98: 1:30律師直接說 運安會根本沒辦法
→ sammy98: 飛安事故 航權會被歐美沒收喔 例如俄國製飛機就不能飛歐
→ sammy98: 盟 非常有強制力
推 nnz938: 很多訪談也不見得會說實話
→ prussian: 監管、處罰並不是事故調查機構的目的, 這是兩件事
→ prussian: 就像不會有人去要求 NTSB 發揮「強制力」行政處罰由 F
→ prussian: RA 監管的  Amtrak 或 FAA 監管的 AA。更別提司法裁罰
→ prussian: 或民事賠償。運安會不是司法A片的包青天。
推 Stan6003: 台鐵對工地的管理態度…
→ a88152660: 沒事兒沒事兒 公司化後就不會是問題啦
推 Anadyomene: 最後那句黃色上色的話真是諷刺，台鐵以為包商自己注意
→ Anadyomene: 就一切沒事了...
→ Anadyomene: 很愛火車，但是看到台鐵的態度又覺得幹意滿滿...
推 sammy98: 沒事沒事 反正運安會也管不著 ^_< 繼續上班
→ tsukahara: 奇怪，之前看新聞運氣會主委說出隧道到撞上是17秒，可
→ tsukahara: 是看內文紀錄器的部分只有不到10秒欸～
推 tsukahara: 而且列車編組那邊寫TCMS系統，太魯閣應該全車只有一套
→ tsukahara: 才對吧，是不是和頭尾各有一套的ATP搞混了？ 還有列車
→ tsukahara: 性能那也敘述說集電弓如表，但下表內容卻沒有，運氣會
→ tsukahara: 委員是都沒在校稿的嗎？
推 yoman1016: 剛下載普悠瑪報告來看，普悠瑪跟太魯閣的設備資料表都
→ yoman1016: 是寫TCMS一列車有2組?
→ prussian: tcms 是一列車一整套，一車八車各有一個cu，二至七車有
→ prussian: tu。人家都拍了兩個的照片給你看了
  估到一份台鐵出國監造報告裡頭提到TCMS系統架構，供參考
  https://report.nat.gov.tw/ReportFront/ReportDetail/detail?sysId=C10404693

  https://i.imgur.com/rCm63rW.png
  https://i.imgur.com/qj9z4wc.png

  另外報告裡頭出場的 TED1013 TED1014 TEP1013 TEM1025
  剛好是此次事故列車編組車廂
※ 編輯: prussian (1.34.110.137 臺灣), 09/09/2021 21:45:22
推 cutec: 看起來是那一項的標題敘述有問題，要標示頭尾車各有1套的
→ cutec: 話，要改成寫TCMS CU會比較正確些。
→ styyu1281: 運安會是調查機構，不是監理機構，當然沒有強制力。
→ styyu1281: 不能說運安會沒有強制力，他的報告就不看。
→ styyu1281: 如果調查+監理在同個單位，就變成球員兼裁判了。
推 cyc4aa12: 所以歐美因為飛安事故沒收航權是他們運安會這種組織禁
→ cyc4aa12: 止的嗎？