[新聞] 台鐵貨車溜逸 肇因不明、人員未守規定

[MickeyDisney (米奇迪士尼)]

原始標題 台鐵貨車脫鉤溜逸 肇因資訊不明、人員未守規定

新聞網址 https://www.cna.com.tw/news/ahel/202201270181.aspx

發表日期 2022/1/27 14:31

全文完整內容
（中央社記者汪淑芬台北27日電）109年6月10日，台鐵一輛貨車遭撞後與其他車輛
脫鉤並在軌道上溜逸逾4公里，幸無傷亡，國家運輸安全調查委員會昨天發布調查
報告，事故原因為資訊不明，工作人員未遵守規定。

109年6月10日，台鐵第7207次貨物列車在新左營站調車時，發生守車（掛在貨物列
車尾部、供運轉車長及隨車人員乘坐的工作車）與其他車輛脫鉤並在軌道上往南邊
溜逸約4公里多才停下來，雖無人員受傷，也無設備受損，運安會仍列為重大運輸
事故進行調查。

根據運安會調查報告，第7202次貨物列車事故當天由左營機務分段出庫，預計前往
新左營站客車停留線聯掛編組後，前往終點彰化站。

第7202次貨物列車的火車頭R28柴電機車上午11時11分，先前往左營機務分段W1股
道加掛E209電力機車，預計將電力機車迴送至嘉義站，上午11時21分自左營機務分
段W1股出發，計劃前往新左營站客車停留線S4股道，與敞車一輛、守車一輛實施聯
掛，新左營站當時指派的調車司事（類似技術助理）於待聯掛車輛旁等候。

R28柴電機車上午11時25分，卻以時速21公里速度，與待聯掛的車輛發生撞擊，導
致停留的守車與敞車脫鉤，且造成守車沿東正線往高雄方向溜逸，途經左營站、內
惟站後，溜逸的守車於內惟站與美術館站間停下，溜逸距離逾4公里。

根據運安會發布的調查報告，事故原因主要有3項，首先是事故列車司機員執勤前
取得的乘務員工作報單並未完整載明聯掛車輛訊息，調車人員於列車推進運轉行駛
階段，未即時告知司機員須聯掛車輛的資訊，且未提供連續且明確的引導，肇致事
故發生。

其次，事故列車司機員主觀意識認定該軌道上沒有停留車輛，因此未有停車的準備
；第三是機車助理也未察覺無調車人員引導而提醒司機員，造成列車未能在停留車
輛前即時停車，造成衝撞。溜逸的守車在聯掛前已先實施鬆軔（鬆開煞車），於事
故列車衝撞後發生脫鉤溜逸事故。

運安會在調查報告中也列舉多項「與風險有關的調查發現」，包括：新左營站有相
較一般車站調車時，站方不必開立調車指示證交付乘務員的例外規定，若未在乘務
員工作報單先註記加掛資訊，易造成司機員不知聯掛任務的調車風險；左營機務分
段調車員提醒司機員有停留車在調車路線上，而司機員回覆要去左營站內接人，雙
方未進行呼喚應答及覆誦確認。

另，左營機務分段調車員未將列車帶至左營機務分段及新左營站交界處，也未等待
新左營站調車司事抵達並完成交接即先行離開，未完成引導功能。

事故列車進入新左營站停留線時，在新左營站調車司事未引導狀況下，司機員未停
車確認即自行以推進運轉方式進入新左營站S4股道客車停留線內，不符合台鐵相關
規定。

同時，新左營站調車司事在列車進入客車停留線時，未至交界處將准調號誌顯示內
容及客車停留線S4股道的敞車及守車需聯掛的資訊告知司機員，且在列車接近停留
車輛前才以行調無線電話通知聯掛剩餘距離，不符合台鐵相關規定。

運安會說，調車通聯過程中，司機員及調車人員大多都是以台語進行資訊傳遞，且
有部分設備專有名詞使用俚語稱呼；雙方通聯內容均未進行覆誦確認，以致S4股道
有停留車輛的訊息，無法正確傳遞給司機員，且有相互矛盾情形，而新左營站調車
司事在聯掛前，就先將敞車及守車阻輪器移除後並將手軔機實施鬆軔，不符合聯掛
前停留車輛須保持制軔相關規定，執行調車的人員經由師徒制學習，並不了解規範。

運安會指出，新左營站調車司事於車輛溜逸後未依規定通報值班站長，造成未能於
第一時間掌握溜逸車輛所經路線，無法有效轉知綜合調度所調度員，可能延誤緊急
處置時機。

運安會向台鐵提出4項建議，一是強化乘務員工作報單機制，著重任務前之工作項
目及順序；其次，明訂橫跨兩單位管轄調車任務交接的標準作業程序，特別著重於
聯掛任務資訊的傳達、親至現場執行指導任務、兩責任區間交接、聯掛前車輛制軔
、司機員依調車人員引導運轉及事故應變通報等。

第三是加強員工教育訓練及安全管理機制，儘速訂定調車交接程序的訓練規範、手
冊及程序，作為訓練、考核及執行的依據，落實調車人員與司機員按標準作業程序
執行任務；第四是明訂行車調度無線電話使用管理須知的考核制度，落實人員通訊
覆誦確認等。（編輯：管中維）1110127


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※ 編輯: MickeyDisney (125.227.60.49 臺灣), 01/28/2022 09:19:36
推 sammy98: 放心 運安會已經是架空學術研究的單位
推 tsuyoshi2501: 笑死 指差確認跟工安5S 都忘記放在置物櫃了嗎？
→ timchenpqrs: 台語溝通應不是問題 看運安會建議覺得問題是未標準化
→ tsuyoshi2501: 不是未標準化吧，是很多規定都被我覺得或得過且過
→ tsuyoshi2501: 而自行省略了。
推 jht: 依據運轉規章，行車調度無線電系統使用管理須知，第四點使用
→ jht: 規定，通話時一律使用「國語」不得使用方言。這本來就有規定
→ jht: ，只是規章規定一套，實務上做又是另一套，沒事的時候就沒事
→ jht: ，出包了才拿規章出來。這就是合鐵文化之一，不EY。
→ dierac1000: 有規定，但沒考核機制
推 enkidu0830: 趕快聯繫威爾與法蘭克全速倒車
推 ihakkanet: 台語是國語沒錯
→ linee39: 旣然實務上使用俚語而非正式稱呼已是常態，況且台鐵似未
→ linee39: 規範過各項事物之標準用語，那麼對俚語的了解及運用就應
→ linee39: 該被視作工作能力。意思是俚語本身不應被問題化，而是要
→ linee39: 檢討具體的溝通過程哪兒出了錯，當然如果發現是俚語有歧
→ linee39: 義的話也該考慮標準化
噓 jht: 調車都有相關規定，相關用語也都有。就說了，合鐵常常是規定
→ jht: 一套，實務上又是另一套。明明規定行調一律使用國語，如何喊
→ jht: 也有規定，但是實務上仍便宜行事，夾雜國語、台語、日語。沒
→ jht: 事就沒事，出事了才拿規章壓。這就是合鐵文化之一，純噓合鐵
→ jht:
噓 Wtrmln0708: 老師傅還會怪徒弟怎麼會聽不懂那些特殊用語 還會引以
→ Wtrmln0708: 為傲的說"岔小"那些政策 老神在在 反正也沒人管的動
→ Wtrmln0708: 這就是真正的合鐵文化^^
→ Wtrmln0708: 我沒加油添醋 就是聽到那些老塞這麼講
推 geesegeese: 珍惜生命，遠離台鐵
→ zxcc79: 頂天士官長喊話比15年梅花還大聲好嗎
→ SuperModel: 台版的煞不住！
推 luther0583: 好奇溜逸車輛經過車站時月台燈會亮嗎？ 站務人員有發
→ luther0583: 現嗎？
推 waokgla: 說真的幹嘛還不淘汰守車...
推 Metro123Star: 左營跟內惟都是簡易站 但這兩站完全沒有乘客覺得一
→ Metro123Star: 節車廂自己跑怪怪的？
噓 tsaon: 時速21公里會噴拿摸遠…
推 Hfy0920: 剛好下坡啊 新左營以南就地下化路線
推 vespar: S4股是正線還是副正線?常常摘掛的股道是不是該裝脫軌器。
推 PLAYMYCUNS: 氣軔試驗我只說緊軔鬆軔，超討厭喊"say漏" "come慨"
推 nicoro: 都脫離日治多久了還在用日文講緊韌鬆軔
→ nicoro: 最該教育的是那些固守陳規的老師傅
→ linee39: 問題是看起來台鐵根本沒有在進行用語敎育，問過幾位基層
→ linee39: 員工台鐵有沒有名詞表都說沒見過這玩意。或許有制定過但
→ linee39: 沒拿出來用等於沒有，這時候就不能再怪員工沿用日語或者
→ linee39: 自行發明用詞了
→ linee39: 制動跟緩解其實有進入台語的口語，至少我家會這麼說
→ a88152660: 我有看過用語表欸 去年的事
→ zxcc79: 好幾年前規定要用正統腔調  不是用俗語腔調
→ zxcc79: 然後......就沒然後
→ zxcc79: 哦有啦，幾個年輕的裝不知道俗語腔調 說公文出要正統腔調
→ zxcc79: 然後就真的沒有然後
→ zxcc79: 反正你們就等老士官長退完就好了嘛  (??
推 JRhokkaido: 然後下一輩因為老一輩的教育，所以等到老士官長退了
→ JRhokkaido: 還是繼續用俗語講
推 ultratimes: 我記得事故發生在西正線，只是脫離發生後趕緊切換
→ ultratimes: 讓車廂跑去東正線，避開反向列車
推 traman: 報單還要載明連掛？
推 ooxxman: 人員經由師徒制學習，並不了解規範，這才是台鐵事故重點