[閒聊] 麻醉風暴2醫療場景詳細解析 - part 3

[HZYSoft (PCMan)]

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公視麻醉風暴2 - 認真魔人考證醫療場景系列又來了，
這次來聊聊第三集，帶大家深入解說裡面的醫療劇情。
在爆炸案現場接受緊急截肢的劉先生，幸運撿回一命，卻在住院中
發生頭痛、咳嗽、呼吸窘迫症狀。
熊崽鐵口直斷是 上腔靜脈症候群 "SVC syndrome"，卻遭到友科主任駁斥。
講半天 SVC 到底是啥？得了這個會怎樣？看到這裡，大量專有名詞，大家是不是滿滿的
黑人問號呢？

SVC 全名是 superior vena cava，上腔靜脈竇，而 syndrome 就是 "症候群" 的英文。
人體血流靠心臟推動，由主動脈出發打出去，流遍全身各處供應養分，回收代謝廢物，
最後再流回心臟。所謂 SVC 就是人體上半身血液循環返回心臟前，最後匯集的大血管。
若任何原因導致 SVC 血流堵塞，無法正常回流心臟，造成的症狀就稱作上腔靜脈症候群
。
堵塞造成血液不能正常回流，所以會出現頭頸部和上肢腫脹充血、
胸前可能可以觀察到本來不明顯的靜脈，血管浮出 (因為回流受阻)，
嚴重會壓迫呼吸和意識變差等等，的確會危及生命，需要謹慎診斷和處理。
飾演劉先生的演員，很逼真的演出了呼吸窘迫，意識變差的樣子，
細心的朋友，應該可以注意到公視的特效化妝，有在病患頸部畫上充血的樣子。
主角小熊崽還真是厲害，怎麼反而資深的主任還誤診？
其實不是的...上腔靜脈症候群，通常在腫瘤患者最常見，或是感染等其他原因，
雖然的確外傷出血可以造成，實際上案例非常少，醫學文獻也不常報導。
本例沒有腫瘤病史，卻有明顯胸腔外傷，熊崽沒有優先考慮癌症是有道理的。
醫學上確實也是有可能是病人本來剛好有癌症沒發現，正好現在才首次發生症狀，
這種狀況的確是偶爾會出現，所以蕭醫師才會說「也會診腫瘤科」。
但熊崽身為主刀醫師，術前檢查沒看到腫瘤，而且他才剛幫患者開過胸腔手術，
若是有腫瘤在那位置，有一定機會可以術中看得到，而腫瘤也不會一夜長大，
所以綜合來說，懷疑出血血腫，確實是合理的。
但是....

外傷臥床或是骨科手術之後(像是截肢)，發生呼吸窘迫、缺氧、血壓下降，
應該要先懷疑的急症之一，其實還有肺動脈栓塞，SVC 反而機率不高。
骨頭中間的脂肪跑進血流塞住肺動脈，或是臥床循環不好造成血栓都可以導致。
而且這也是 "X光會完全正常"的病之一，熊崽不小心遺漏了 XDD
或是也要考慮感染造成敗血症，因為他是在現場截肢，沒有任何消毒，
又是髒的傷口，有很高的機率會發生感染。另外若病人有心臟疾病，
重大手術前後也很容易誘發發作，初期 X 光也會是正常的。
姑且不論診斷，在這時候，先給予氣管內插管保住呼吸，再進行後續檢查，可能是當務之
急。
綜合以上，這時候還應該檢查心電圖、至於肺栓塞，診斷方式和 SVC 正好相同，都是電
腦斷層。
另外，外傷或胸腔手術後呼吸窘迫，還應該考慮肺部破洞，氣體漏出發生「氣胸」，這也
是急症，所以骨科主任說「再照一張 X 光」檢查，其實是正確的，不是賭氣亂喊。

劇中人物常常說 CT，其實就是 computerized tomography，也就是電腦斷層，
這是利用同時照射非常多角度的 X 光片，再用電腦運算，把各個角度影像重組回 3D 影
像的技術，
單一張平面的 X 光片只能看到一個角度的投影，透過 3D 重建，搭配注射顯影劑突顯血
管，
就可以清楚看到內臟和大血管了。
但這檢查因為相當昂貴，做完跟健保申請經費時，經常被無故核刪不付，醫院拿不到錢還
反被扣上「醫療浪費」理由罰款，所以醫師對此檢查又愛又怕。

接著是精彩逼真又熱血的手術場景，術中病人出血，血壓下降，護理師回報血比容只有
18%，
這裡講的英文是 hematocrit。血液大部分是由血漿(液體部份)跟血球(懸浮在其中)組成
，
其中負責輸送氧氣的是紅血球，血比容就是血球體積佔整體血液的比率，一般40上下。
可見已經掉不少，於是熊崽要求輸全血 (whole blood)，但是蕭醫師認為應該用 紅血球
濃厚液 (packed RBC)，到底誰對呢？
全血就是完整的血液，但血液其實含有多種成份，一般因為疾病的不同，常只缺特定種類
，並不需要所有成份都補充。
所以發展血液分離技術，捐血的時候就把各種成份分開，一個捐血者的血就可以同時救治
多種疾病。
患者主要最缺紅血球 (RBC)，所以蕭醫師認為先補紅血球即可。這不是只為了節省資源，
輸別人的血液，就算配對再好，畢竟不是自己的，偶爾還是會有副作用，不需要當然少輸
比較好。
尤其血小板，特別容易引起免疫反應，所以這是合理處置。
但是患者如果是正在出血，是全部血液成份都一起流失，包括可以幫助凝血的血小板等等
，
只補充紅血球可能不夠，而且紅血球裡面沒有血漿，對於體液流失過多無效，
所以若是出血量大，要求全部都一起補充，也是很合理的，熊崽其實也沒有錯。
兩位都是好醫生，都為病人著想，只是從不同角度出發，衡量利弊得失之下做出不同判斷
。

其實醫學在很多地方，是沒有標準答案的，就像這個案例，兩邊判斷事實上都沒錯，
但若是本次輸血發生嚴重副作用，大家可能就會覺得是熊崽錯了。
要是只輸紅血球補充效果不好，患者出血不止，大家就會覺得是蕭醫師錯了。
沒做之前，誰也不知道，醫學雖然是門科學，卻到處都充滿不確定性。
所以同樣病情去看不同的醫師，有時後會得到相當不一樣的處理。
不盡然一定是誰比較不會看，而是同樣的狀況有很多可能，卻沒有一個是保證對的。
這也就是為何蕭醫師一再告誡熊崽，不要隨便跟病人保證，因為我們真的無法保證。
一樣正確的判斷，一樣正確的處置，有時候就是不會得到一樣好的結果，只能盡力而為。
很多重病，治療就算全程 100% 沒有疏失，完全正確，也還是會有相當失敗率。
所以醫師永遠都只能保證會盡力治療，卻不能保證一定會治好。

專業職人劇，無可避免的會有一般人不容易理解的內容，希望以上解說能有幫助。
大家看劇消遣之餘，是不是更能理解，自己每次去看病的時候，到底發生了什麼呢？
畢竟不是每一位醫療人員口才都一樣好，能把這些背後的複雜跟患者說明清楚，
因此常在治療中會產生些誤會，認為醫師沒有用心治療，只是隨便開藥。
很多時候，決策的過程是看不到的內心小劇場。
醫療困境一時難解，但至少大家可以從更互相理解，互相體諒開始。
謝謝公視，也謝謝關注醫療問題的朋友

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.250.148.198
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/TaiwanDrama/M.1506007034.A.6B2.html
推 chi0501     : 推解說!更了解熊崽為什麼對資深醫師的意見不贊同~
※ 編輯: HZYSoft (111.250.148.198), 09/21/2017 23:25:09
推 yeh0416     : 先推再看
推 aurorahuangh: 推！
※ 編輯: HZYSoft (111.250.148.198), 09/21/2017 23:36:14
推 neak        : 謝謝解說，雖然不是醫療人員，但是做的工作也是找
→ neak        : 問題解決問題，真的是很困難的一件事情，深深的佩服
推 s9245034    : 推 雖然第一段看不懂
→ HZYSoft     : 樓上，簡單說就是血液循環到一半，在某處塞住
→ HZYSoft     : 然後塞在一個很重要的地方，所以就要命了
推 u850234     : 推，更理解背後的意義。前一陣子有個朋友生產完隔
→ u850234     : 天，呼吸囧迫，原來是肺栓塞，趕緊送急診才救回一命
→ u850234     : 。
推 elainakuo   : 先推~~ 這篇需要搭配影片消化XD
推 ttnakafzcm  : 塞在那邊不只是很重要 是非常重要.....
推 PetiteCeline: 推解說！
推 LIZ402      : 謝謝解說！
推 nuoever     : 推  專業！！謝謝解說！！
推 ya42402     : 推專業解說!!
推 hemble      : 推感謝說明!!也推最後兩段
推 sleepyrat   : 有心要上北藝大醫學系的，這系列文一定要背起來!!
推 Joe0419     : 推！謝謝解說
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推 yichunchen  : 推專業解說！民視剛播完這集，搭配服用效果好
推 freeichou2  : 推解說～
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→ yctyct      : 但有件小事一直想提，原po在文章裡把細節的專精歸功
→ yctyct      : 給公視有一點怪怪的耶，以麻醉2來說，公視只是播映
→ yctyct      : 平台（並部分出資），製作方主要是翰草影視哦，拍攝
→ yctyct      : 當下的情況應該都是麻醉劇組的功勞啦，而能成就醫師
→ yctyct      : 也稱讚的細節，也是醫療顧問與劇組不斷的溝通協調努
→ yctyct      : 力下的成果，製作拍攝現場跟公視關係應該不大啦
推 Lynyu       : 大推詳細解說 醫療人員辛苦了
推 sylviaYan   : 喜歡這種文章
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推 zxcelephant : 真的太多人認為醫生是神,一定能治到好.....
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推 yungoalong  : 推專業！(雖然還是看不太懂XD 醫療環境需要共同維護
推 trying10    : 推!!
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推 cching1021  : 麻2劇組若要出解說書完全可以找原po授權！
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推 pkqooet     : 感覺臨床應該是PE比SVC syndrome常見?
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