Re: [問題] 17歲老貓顧腎飲食

[NaoGaTsu (那歐卡茲)]

簡單回應一下關於腎貓低蛋白飲食的膳食調整部分，

在《犬貓腎臟及泌尿學》(第二版)中在「慢性腎衰竭」一章中提到：

「干預大鼠膳食(限制蛋白質、磷、熱量)可藉由降低腎小球過濾負荷量過高，
  以避免適應不良反應。但在犬腎衰竭的實驗模型中，以相同程度限制犬的
  膳食蛋白，無法防止過濾負荷量過高。」–p.150

「腎小球過濾的蛋白增加，對腎臟具有毒性，並有可能促成腎臟病惡化。
  犬貓蛋白尿的嚴重程度，與腎臟病的惡化速率相關，但蛋白尿是否引發惡化，
  或只是惡化的標記，仍待進一步研究。」–p.151

「減少一部分的相對應溶質攝取量，可避免最後造成適應不良的機制與其後果。
  此策略可避免腎臟需要改變溶質的再吸收與排出分率。已證明慢性腎臟病的
  患畜，使用這種方法控制膳食中的磷，可防止或逆轉腎繼發性副甲狀腺機能
  亢進症。」–p.154

在該書p.169專欄5-1「已代償之慢性腎衰竭的可能治療方式清單」中，
根據IRIS腎臟病分期列出五個項目清單(四期+新療法，共五項)，
以下根據膳食部分列出各項重點：

「第一級治療：改為治療腎臟的膳食–減少磷的攝取量最為重要，
  盡可能餵予濕的食物。使用腸道磷結合劑。

  第二級治療：依據副甲狀腺素或血清無機磷適當限制磷酸鹽(膳食或結合劑)，
  進一步控制血壓。

  第三級治療：抑制ACE以保護腎臟，並對抗蛋白尿的影響。
  患畜無法攝取足夠營的營養且身體狀況不佳時，使用經皮食道造口(PEG)管。

  第四級治療：腎臟移植、長期透析。

  新療法、未經證實的療法：Epakitin、Renalzin…etc。」

在此專欄中並未提到低蛋白飲食。

在p.172-p.174關於「限制蛋白質」一項中提到：

「雖然限制膳食中的蛋白質廣受提倡，但對改善慢性腎衰竭犬貓臨床症狀的能力
  仍不清楚。

  可能的好處為，在有明顯氮血症以及過度過濾的殘存腎元正在減少中的患畜，
  藉由減少蛋白質代謝產生的有毒代謝物，以減輕尿毒症的症狀。

  建議適度限制蛋白質，可減輕尿毒症症狀，增進中度至重度氮血症患畜的健康，
  但卻無法防止犬貓腎小球的過濾負荷量變高。若限制蛋白質為唯一的膳食改變，
  則無法保護末期慢性腎臟病犬貓的腎臟病繼續惡化。低蛋白膳食，只有在對蛋
  白流失性腎病且低蛋白血症的患畜使用時，需謹慎小心。低蛋白膳食同時也限
  制磷，可以提供先前歸因於限制蛋白質的效益。

  慢性腎臟病的犬貓，永遠有引發蛋白質–熱量營養不良的疑慮，
  此類患畜進食低蛋白膳食的時候疑慮更甚。

  慢性腎臟病的病程中，何時應開始限制蛋白質，目前並不確定，
  在慢性腎臟病程早期，累積含氮廢物之前，不建議限制蛋白質。
  即使沒有明顯氮血症，若有疾病惡化的證據(例如尿液濃度逐漸下降、
  蛋白尿惡化、反覆以超音波檢查發現腎臟逐漸改變)，在形成全身性疾病之前，
  就可以干預膳食。一旦患畜引發全身性疾病，就可能不太可能耐受膳食改變。

  限制慢性腎衰竭病犬的蛋白質攝取，其原始準則於1972年提出。當時建議
  0.6g/lb/day的高品質蛋白質(生物價90~100)。……
  此程度的膳食蛋白質限制，可能會導致犬營養不良，目前並不建議。
  目前建議慢性腎衰竭的病犬，最小蛋白質攝取量接近此數值的兩倍。
  即1g/lb/day。

  對尚未罹患氮血症的犬貓，沒有明顯的證據顯示進行膳食干預有任何好處。

  慢性腎衰竭的病犬，相較於餵食極高或極低的蛋白質膳食，餵食中度限制的
  蛋白質膳食(如15~17%的蛋白質)為宜。

  攝取低蛋白膳食且熱量足夠時，血中尿素氮會單純因為膳食控制減少，而不
  再是腎功能的良好指標。低蛋白膳食使患畜的血中尿素氮減少，並不表示腎
  功能改善。膳食內容的變化，不會影響血清肌酸酐濃度。

  貓的營養需求與犬不同。犬需要至少約4%~5%的熱量來自蛋白質，而貓需要至
  少20%的熱量來自蛋白質，上述的量為最低要求，不會造成身體儲存氮。貓也
  似乎較喜歡高脂肪膳食，且膳食後需要牛磺酸的來源。建議腎衰竭的貓至少
  攝取約2g/lb/day的蛋白。(註：是犬建議值的2倍量)

  部分試驗支持以非常低量的蛋白膳食(0.3~0.6g/kg/day)，減緩腎臟病的惡化速
  率，而其他試驗則未發現限制蛋白質的正面效益。……餵予極低蛋白膳食的病
  犬，可能無法在未誘發營養不良的情況下，預防過濾負荷量過高。

  低蛋白膳食可能減輕有明顯氮血症患畜的尿毒症症狀，但並無特定試驗，研究
  此低蛋白膳食對自然發生慢性腎衰竭犬貓的影響。」

總結來說，低蛋白膳食通常只使用在有明顯氮血症的犬貓身上，
但目前沒有證據可以延緩腎臟的惡化，
而是「可能」可以減低尿毒症對氮血症犬貓的影響。

同時，在p.174–p.178的「限制膳食中的磷」以及「減少腸道吸收磷」兩個項目中，
提到：

「限制膳食中的磷，對慢性腎衰竭犬貓的膳食調整最有價值。實驗性慢性腎衰竭的
  犬貓，限制磷的正面效益與限制蛋白質無關。

  單獨限制膳食中的磷，或與腸道磷結合劑結合，為穩定代償慢性腎衰竭的犬貓最
  重要的治療干預。

  限制慢性腎衰竭犬貓膳食中的磷，可減輕或逆轉腎繼發性副甲狀腺機能亢進症。
  會使腎臟病灶較不嚴重，腎小球過濾速率的維持狀況較佳，且存活時間較長。

  雖然限制膳食蛋白的作用仍未明，限制膳食蛋白，本身也限制了磷的攝取量，
  為限制膳食中磷的唯一可行方法。

  實驗性試驗中腎功能減少94%的病犬，相較於磷為1.5%的膳食，磷為0.44%的
  膳食，使得腎臟病的惡化較為緩慢。兩組給予的蛋白質均相同。

  實驗誘發慢性腎臟病的病犬，藉由減少膳食中磷的攝取量，使腎小球過濾速率
  成比例地降低，可防止或逆轉犬的高血磷症。

  一項貓自然發生的慢性腎衰竭試驗顯示，以限制蛋白質與磷的膳食，
  以及磷結合劑治療，依據血清副甲狀腺濃度的測定結果，大多數貓的腎繼發性
  副甲狀腺機能亢進症確實有所改善。

  限制膳食中的磷，緩解磷滯留造成腎臟1α-hydroxylase抑制，並增加腎臟製造
  calcitriol。calcitriol增加，強化腸道吸收鈣；鈣離子濃度增加，
  因calcitriol對副甲狀腺的負回饋效應，造成副甲狀腺素的合成和分泌降低。

  進行性慢性腎臟病病程的較晚期，腎臟無法製造足夠的calcitriol，而無法促使
  腸道正常的鈣吸收，或抑制副甲狀腺素的合成。無論如何，限制末期慢性腎臟病
  患畜的磷攝取，藉由與血清鈣離子或calcitriol濃度無關的機制，仍會降低副甲
  狀腺素分泌。

  限制磷可以藉由減輕腎繼發性副甲狀腺機能亢進症，防止腎臟病的惡化，
  而防止腎間質礦化、炎症、纖維化。限制磷也具有與控制副甲狀腺素無關的
  直接效益。

  對IRIS第1期與IRIS第2期初期的慢性腎臟病患畜，單純限制膳食中的磷就可能
  使病情控制得當。

  自然發生慢性腎衰竭的貓，有84%發現腎繼發性甲狀腺機能亢進症，且大多數的
  貓對限制膳食中的磷有所反應。部分貓需要腸道磷結合劑，以達到適當的磷限制。

  慢性腎臟病的初期，膳食適度限制磷可能足以控制疾病。然而，越靠近末期的慢
  性腎臟病，就越不可能單純以膳食成功地控制磷。

  犬貓自然發生的慢性腎衰竭，治療腎臟的膳食可能成功地控制血清磷濃度，
  但血清副甲狀腺素濃度則不一定會恢愎正常。一項犬自然發生的慢性腎衰竭，
  以及另外一項第2或第3期慢性腎衰竭貓的試驗中，餵予市售腎臟處方飼料，
  為期2年以上，犬貓的血清副甲狀腺素濃度皆未降低。

  磷結合劑在腸腔中捕捉磷，並增加磷在糞便中的排出量。通常應與餐點一併給予，
  或在用餐後2小時投藥，以使藥物結合食物中磷的能力達到最高。」

總結來說，
腎處方飼料經研究未能降低IRIS第2期、第3期慢性腎衰竭貓的血清副甲狀腺濃度，
因此可能對延緩慢性腎臟病惡化的效果有限，
同時，在該書p.192中「常見的錯誤觀念」中也有再次提到：

「一旦發現患畜有腎臟病，應盡快餵飼腎臟膳食。其實，沒有任何證據顯示，
  膳食干預對非氮血症腎臟病(IRIS第1期)的患畜所有助益。
  中度至重度氮血症患畜(IRIS第3期、IRIS第4期)腎臟膳食，
  對延緩慢性腎臟病惡化的證據最為明顯。」

而低磷飲食與使用降磷藥(磷結合劑)，
是對慢性腎衰竭貓咪最有價值也最有效果的治療干預。

同時，雖然該書在p.179中提到：

「應以碳水化合物與脂肪提供維持身體狀況的適量非蛋白質熱量。」

但要注意的是高碳水飲食會造成貓咪罹患糖尿病的風險與機率增加，
因此可能以脂肪作為熱量補充是比較理想的選擇，且

「補充膳食中omega-6多元不飽和脂肪酸(PUFA)，可能加速慢性腎臟病惡化，
  而補充膳食中omega-3多元不飽和脂肪酸，可能具有腎臟保護作用。

  相對於omega-6多元不飽和脂肪酸的量，
  增加膳食中omega-3多元不飽和脂肪酸的量，
  可減少促進炎症、血小板凝集、血管收縮的前列腺素(血栓素A2(TXA2))，
  並增加擴張血管的前列腺素(PGE、PGI)，有可能增加腎小球過濾速率，
  與腎血流量(RBF)。這些影響可能會減緩腎臟病的惡化。」

所以即便透過脂肪來補充熱量，也需要多留意飲食中的omega-6以及omega-3含量。

此本書中亦有提供慢性腎臟病犬貓的自製膳食食譜，
以及更為詳盡的犬貓慢性腎衰竭機轉、研究、治療方式等項目，
因篇幅過多就不再詳列。

以上，提供給原po以及家有腎貓的貓友參考，
也建議購入此書，根據書中內容，交互參照貓咪的檢查報告結果與獸醫師的建議，
盡可能為腎貓規劃與安排最低風險且安全的照護與治療方式。



※ 引述《Invec (不急著)》之銘言：
: 貓板的朋友們大家好
: 家中的17歲老貓最近被醫生建議說要吃低蛋白飼料 (蛋白質低於30%的乾乾)
: 目前給他吃的是ANF的成貓化毛(34%)，醫師建議轉換成老貓飼料或處方飼料
: 昨天到寵物店研究後，拿到了法米納跟希爾斯的處方飼料試用包
: 擔心嗜口性的問題，又研究了兩款老貓飼料，
: 一款是ANF的保健老貓 (蛋白質28%)
: 另一款是皇家的室內熟齡貓專用飼料 IN7+ (蛋白質27%)
: 怕一次買一大包結果我家主子不吃，
: 因此想請問板上朋友們是否有這兩款飼料剛好家裡也需要出清的、歡迎推文
: 也請大家推薦乾乾或罐頭
: 謝謝大家~

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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/cat/M.1515835108.A.379.html
推 ohohmyomyo: 推，要找到懂營養學的獸醫不容易，80%都會建議吃處方
→ ohohmyomyo: 而不是改善飲食
推 Invec: 感謝N大回應 改善飲食是根據血檢尿檢和獸醫討論的結果
→ Invec: 如果處方飼料接受度尚可則會完全轉換成處方飼料
   不用客氣 :) 這就看您的選擇囉。
   我個人是會建議再找一間支持全濕食的獸醫院和獸醫師討論看看，
   尤其是在處方飼料和低蛋白飲食的膳食調整上。

推 officina: 低磷 一般就是優質蛋白質啦 不要吃雜碎/內臟類過多 可查
→ officina: 優質蛋白質 一般就是原型食物肉類 當然挑一下種類
   其實生物價在90~100的優質蛋白質來源並不多喔，
   尤其是原型食物肉類，通常都不到90，
   牛肉依據各評定方式的不同，測得的生物價大約為71~80，
   雞肉約為79，魚肉約為82~84。
   最高生物價蛋白質通常為蛋或乳清蛋白。
※ 編輯: NaoGaTsu (61.230.15.168), 01/14/2018 22:20:14