Re: [請問] 心絲蟲造成腹水，要多久才會好？

[hmq17672 (MinGo)]

2014/10/25 感謝xyzzz大指正，paper翻譯內文之錯誤更正。

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俗話說：「不打勤、不打懶，專打不長眼。」

vein大示範了什麼叫自行上網搜尋便自行抓藥的最好範例，

因此以下還是請我家獸醫老公專業回文，

請vein大絕對不要惱羞刪文，

因為我們也會轉到獸醫公會的群組，畢竟奇文是要跟同行共享的^^


--------------------以下，獸醫老公的專業打臉------------------


老子每天看13小時的診，下班回到家都半夜了，

要不是我老婆表示你這個是非常好的負面教材，

老子才不想要浪費我打電動的時間回這種無意義的廢文。

你喜歡上網Google搜尋關鍵字來引用文獻，我就用你引用的文獻來跟你玩！


首先解釋一下關於心絲蟲的治療：

台灣臨床上治療心絲蟲,目前大多使用肌肉注射針劑Melarsomine dihydrochloride

（RM340）,通常是連續兩天各打一次，或是一個月內打三次,

這種藥物的特性就是可以快速大量的殺死成蟲

（有興趣的話請詳讀本篇paper第13頁，關於Melarsomine dihydrochloride的章節），

加上後續服藥療程很少超過4個月，短時間內大量的死蟲會有什麼後果？

就是大量的血小板凝集反應,之後產生大量的血栓,如果你不對血栓做任何處理,

任由它們自由發展的話,狗狗可能就等著上天堂了，


所以在驅蟲之前會先給予抗血栓藥物,依據病況輕重的程度,

服藥的時間可能從兩周到一個月不等,防止大量死蟲引發的血栓；

另外一種是使用Doxycycline和Ivermectin兩種藥物搭配治療,

Doxy主要是降低成蟲的活性以及生命週期,

Iver則是幼蟲殺蟲藥(市面上常用的心絲蟲預防藥犬新寶就是這種成分)


也可以稱它為「慢性殺蟲」，目前台灣只有少部分動物醫院有在使用這種方法，

因這種方法的殺蟲速度慢，相對的死蟲造成的血小板凝集作用就少，

少量而慢速形成的血栓，身體是有機會自己去分解掉的,

這種狀況下對於抗血栓藥物的需求性就會比較低，

但像這種慢性殺蟲的方式治癒率不及打Melarsomine dihydrochloride（RM340）

效果來得好及有效！



本篇paper所建議使用的方法是綜合以上兩種現有療程設計出來的,

原則上就是把原本服用抗血栓藥的前置作業,

改以Doxy+殺幼蟲藥(通常是Ivermectin)取代,

同時把服藥時間拉長(本篇第17頁Table2是兩個月),

這種狀況下,當要打RM340時,體內的成蟲會比單純服用抗血栓藥少,

這樣一來,驅蟲之後形成血栓的機率就會變低。

另外,該建議療程的RM340是打三劑,而不是目前台灣獸醫界普遍使用的兩劑,

這樣一來也可以減少短時間內大量死蟲造成血栓的風險,

如此一來給予抗血栓藥的必要性就會降低。

就我個人臨床經驗,上述三種療法皆有使用過,

各有優缺點,主要是根據狗狗的身體狀況來選擇決定使用哪一種療程。

根據原原PO第一天文章中的敘述,

狗狗的主治醫師應該是使用傳統的抗血栓藥+RM340,

如果沒有給予抗血栓藥就直接打驅蟲針,

狗狗幾乎可以說必定會陣亡,所以才會說這個case需要抗血栓藥。




進入正題，本篇第13頁有敘述：

These worm fragments along with the elicited inflammation and platelet
 aggregation result in thromboembolisms.

意思就是所謂的血栓,是蟲體死亡後，誘發狗狗體內的免疫反應以及血小板凝集作用

造成的，死掉的蟲體可以經由身體的免疫系統分解掉，所以抗血栓藥要對付的是血小板

凝集反應，而不是蟲體！

至於你堅持的論點：抗血栓藥不需要！

我們就來看看本篇第13頁, Pulmonary Thromboembolism的章節

（本頁的內容是以RM340治療為基礎上衍伸的）：
If signs of embolism (low grade fever, cough, hemoptysis,

exacerbation of right heart failure) develop,

they are usually evident within 7 to 10 days,

but occasionally as late as 4 weeks after completion of adulticide

administration.

怕你看不懂英文，還要上網Google，替你簡單翻譯一下：

殺成蟲藥使用後，死掉的蟲體會在肺部造成栓塞，

栓塞副作用大概7到10天後可以明顯的看出來，最長到4周後都可能還有，

這些症狀輕從咳嗽發燒,重到咳血和心衰竭都會出現，你覺得心衰竭會不會死？

如果不了解的話，請去自行查詢"心臟衰竭"，你就會知道抗血栓藥到底需不需要了！


你一直很糾結認為是不需要抗血栓藥最有力證據的那段，我也順便替你說明一下

NSAIDs/Aspirin
The empirical use of aspirin for its antithrombotic effect or to reduce
pulmonary arteritis is not recommended for heartworm-infected dogs.
Convincing evidence of clinical benefit is lacking and there is some
research suggesting that aspirin maybe contraindicated.

Aspirin因為會造成消化道潰瘍及出血等副作用（NSAIDs也有相似的副作用），

目前台灣大部分動物醫院已經捨棄不用，內文只有說不建議使用Aspirin"這種藥"

來抗血栓，但是抗血栓藥這麼多種，這段文字完全無法證實他們不建議使用抗血栓藥，

況且原原PO並沒有說獸醫使用的是Aspirin，

誰說抗血栓藥一定就是Aspirin的？

是vein你嗎？你哪位啊你？請不要自行腦補！


以原原PO的敘述來看,獸醫師是計畫施打RM340來治療,

這種狀況下如果沒有使用抗血栓藥，

大量死亡的蟲體加上誘發的免疫反應及血小板凝集作用,

造成足以致死的血栓是任何獸醫師都可以預測的事情！

還有，你引用的那句是第14頁不是13頁！

想要拿文獻出來嗆人賣弄，最基本的要先把文章都看完！



※ 引述《vein (吼!!╰(‵□′)╯)》之銘言：
:   看了就怒 無圖無真相 https://www.heartwormsociety.org/
:   https://www.heartwormsociety.org/images/pdf/2014-AHS-Canine-Guidelines.pdf
: NSAIDs/Aspirin
: The empirical use of aspirin for its antithrombotic effect or to reduce
: pulmonary arteritis is not recommended for heartworm-infected dogs.
: Convincing evidence of clinical benefit is lacking and there is some
: research suggesting that aspirin maybe contraindicated.
: 請自行到第13頁去看
: 什麼都看不懂只需要看到not recommended就好了
: pred跟doxy劑量都有，阿血栓藥哩?
: 還是獸醫師懶得跟主人解釋各種藥的作用目的，直接跟主人說是血栓藥就來堵主人的嘴?
: 類固醇的目的是減少心絲蟲週邊的立克次體所帶來的免疫反應
: doxy的目的是降低成蟲生育力及活力，沒有一個是抗血栓
: 我拿出2014年的guideline，那請說血栓藥很重要的你拿出血栓藥很重要的證據
: 真的以為血管擴張藥是把血管擴張成水管這麼大嗎?
: 都已經說了他的腹水應該是從右心室的損傷來的，
: 更衰一點可能都已經影響了肝腎造成循環不佳，一隻腳都已經踏進棺材裡了吧
: 如果是前者該犬之後勢必就要進入心臟病療程，
: 如果是後者他應該要驗血確認他的身體狀況是不是能打針，腹水可以抽可以吃利尿劑，
: 但絕不是吃血栓藥就會消
　　
　
　我的上篇文章中從到尾都沒有說抗血栓藥可以消腹水！

　你自行腦補的？

　中文念好很難嗎？真的很難嗎？


: 一個只知道叫病人吃血栓藥等待的醫生，你還叫他要遵照該醫師醫囑會不會太扯
: 再說一次，如果該醫師是把類固醇跟抗生素通稱為抗血栓藥那就算了，本就要繼續吃
: 又或是醫生有解釋半天，但原原po要理解成是血栓藥亂講，那我跟該醫師道歉
: 如果真的是吃阿斯匹靈，只能說去找一個不會叫你繼續吃阿斯匹靈的醫生

　誰說抗血栓藥就是阿斯匹靈的？　請認真去看我上面寫的文章內容！


　最後，多謝你認真示範什麼叫「自取其辱」！

　請眾板友觀看就好，切勿模仿！

　祝大家的狗寶貝們都健康快樂！

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.240.142.111
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/dog/M.1414176815.A.992.html
推 retriever33: 那個~ 我想vein板主的重點是,最原PO的飼主,
→ retriever33: 他的狗狗有嚴重腹水,他的獸醫說要吃抗血栓藥,
→ retriever33: 直到腹水消除才能打殺蟲針劑,vein板主的意思是,
→ retriever33: 腹水的源頭是右心衰竭,右心衰竭的源頭是心絲蟲,
→ retriever33: 不把源頭消除一直吃抗血栓藥物,其實於事無補,
→ retriever33: 重點應該放在消除蟲才能消腹水,一直吃所謂的抗血栓
→ Kidmo: 老實說你就專業部分回複就好，有需要一直針對人身嗎？- -
→ retriever33: 藥物,腹水永遠都不會消的,那不就是永遠都不能打殺蟲
→ retriever33: 藥? 然後關於PE的事情,我看了一下,原文是說,
→ hmq17672: retriever33大，簡單來說給抗血栓藥是必須的前置作業，
→ retriever33: PE是殺成蟲成功後不可避免的結果,尤其在嚴重感染,
→ retriever33: 以及有嚴重的肺動脈併發症患者,在我的解讀中,
→ hmq17672: 就算是打完RM340的驅蟲針後還是要持續吃，避免血栓，因
→ retriever33: 所以如果想要用藥物來治療因成功殺蟲後造成之PE,
→ hmq17672: 為血栓會是致死的主因，所以醫師一定會先避免血栓發生。
→ retriever33: 是很合理的,我覺得啦! 可是一直不殺蟲,把重點放在
→ hmq17672: 因為沒親眼看到原PO狗狗的狀況，無法就文字評估，但若
→ retriever33: 殺蟲成功之後可能造成之PE,好像有點順序不太...
→ hmq17672: 醫師評估過腹水有影響狗狗的生活品質就一定會處理，處理
→ hmq17672: 方式會是給予利尿劑或抽腹水。抗血栓藥吃了需要一段時間
推 retriever33: 然後關於Aspirin那段,他的確有說雖然經驗上使用,
→ hmq17672: 讓藥效發揮作用，所以抗血栓藥一定要在打驅蟲針之前吃一
→ hmq17672: 段時間，才有辦法達到最佳的治療效果。
→ retriever33: 想要降低肺動脈炎,但是缺乏可信的臨床證據,甚至有
→ retriever33: 研究認為aspirin contraindicated.
→ retriever33: 我是不知道原原PO的腹水狗狗到底是吃了甚麼抗血栓藥?
→ retriever33: 是說antiplatelet也是有很多種的啦!
→ hmq17672: Kidmo大，上網查資料就自行當醫師干涉醫療是醫師最大的
→ retriever33: 可以是 clopidegral ticlopidine dipyridamole
→ hmq17672: 地雷。我們在醫院不知急救過多少這類飼主的寵物，又有
→ retriever33: epxifitabine abciximab tirofiban等等
→ hmq17672: 很多還是因為這樣的行為造成寵物延誤治療而過世的。
→ retriever33: 阿不然可能是anticoagulant吧! warfarin LMWH UFH
→ retriever33: Fondaparinux等等等等
推 retriever33: 我覺得當殺蟲前置作業合理,但是這個前置在原原PO
→ retriever33: 的狀況是,要利用不知哪一種藥物抗血栓,直到腹水消了
→ hmq17672: 所以身為獸醫，對於不是專業的人干預醫療絕對會認真看待
→ retriever33: ,他的獸醫才要幫他殺蟲,這個前置不就無限久...
→ hmq17672: ，因為每一個生命都是寶貴且值得被珍惜的。
→ hmq17672: retriever33大，抗血栓藥在打驅蟲針之前最少要一個月喔
→ retriever33: 腹水永遠無法因為抗血栓藥物而消除,腹水一直存在,
→ hmq17672: 漏字: 是最少要吃一個月以上的抗血栓藥
→ retriever33: 一直存在腹水所以該獸醫不能幫他打殺蟲針,阿不就
→ retriever33: 越拖越嚴重....EF越來越少,水越積越多.....
→ hmq17672: retriever33大，因為沒有看到狗狗本尊，所以不知道到底
→ retriever33: 我想vein板主想表達的是,殺蟲才是當務之急
→ hmq17672: 腹水是多嚴重，就是給利尿劑與抽腹水要等消到可以打針，
→ hmq17672: 這樣就可以進行殺蟲，所以現在就是吃抗血栓藥進行前置療
→ hmq17672: 程，然後腹水若真的很嚴重還是會順道處理，但要打針還是
→ hmq17672: 要等抗血栓藥發揮藥效後再打針，因此請把驅蟲與抗血栓看
→ hmq17672: 成同一件事情，而腹水是另一件事情，這樣會比較好懂。
推 beachsand: 推專業跟清楚解說，人身部分剛好而已不超過
推 kitune: 專門獸醫都出來打臉了 版主那篇我覺得自D也不為過 別誤導
推 retriever33: 恩~ 我想是原原PO並沒有表達他的獸醫師有跟她說,
→ retriever33: 可以用利尿劑或是抽腹水積極快速的消腹水,
→ retriever33: 然後抗血栓藥物只是前置作業,原原PO的文字看起來好像
→ retriever33: 是要利用抗血栓藥物消腹水,所以才會造成誤會吧?
推 tell258: 牠目前已吃13天的血栓藥，最近又加入心臟藥，詳細藥名我
→ tell258: 不清楚，但牠還有腹水，可以撐到一兩個月之後打針嗎？
tell258大，因為不清楚你家狗狗的主治醫師用藥處方，但有些心臟用藥的確是可以改善

腹水的症狀，目前因為狗的右心受損，導致下半身的循環回流不良，所以才造成腹水，

而有些心臟用藥可以增加心輸出量，有助於下半身體液的循環，因此可以改善腹水的症狀

，腹水是看起來很可怕的症狀，但不是真正致命的主因。

但你家狗狗目前就吃藥的天數來說還沒有到達足夠的抗血栓效力，若這種狀況下貿然

施予驅蟲針，有非常高的機率造成造成狗狗猝死，這也是你家狗狗的主治醫師不敢立即

施打的原因。

如果你還有其他令你擔心的疑問，建議你還是詢問你家狗狗的主治醫師會得到明確的答案

，畢竟他才是最了解你家狗狗病況的醫師。

從你的文章中可以感受你的慌張與不安，雖然很困難，

但真的要儘量保持冷靜跟理性才有助醫療進行。
※ 編輯: hmq17672 (123.240.142.111), 10/26/2014 01:41:31
推 xyzzz: 你的專業獸醫老公可能趕著打電動，沒有看仔細這篇 paper
→ xyzzz: 第17頁 table 2 的治療方式是正規打三針 RM340 的療程，不
→ xyzzz: 是慢殺法，AHS 會建議這個流程是基於目前最新的研究報告來
→ xyzzz: 設計的。建議你老公打電動的空檔之餘，可以花時間看看這篇
→ xyzzz: paper，相信會有新的收穫 :)
感謝xyzzz大的指正，是我家阿宅老公眼殘看錯，他現在跪主機板ing。

內文已修正！
※ 編輯: hmq17672 (123.240.142.111), 10/27/2014 00:07:09
※ 編輯: hmq17672 (123.240.142.111), 10/27/2014 00:08:36