Re: [新聞] 地區醫院數量砍半 醫師抗議健保扭曲

[hahawow (哇哈哈)]

: 推 Howard2: 看不懂抗議的點                                         12/23 19:20

抗議的點就是"地區醫院要爭取生存權"
所有論述都以讓地區醫院生存下去為目標

地區醫院難以生存的理由大致上分為兩塊
1.規模優勢的部分
(1)成本優勢
以藥價成本來說,醫學中心需求規模大可以向藥商議價空間大,容易取得較便宜的進藥價
以人力成本來說,醫學中心多數在人口密集區域,生活機能良好,可以較低薪資網羅人力
(2)收入優勢
人口較稀疏的區域(雖然沒有稀疏到山地離島地區的程度),
急診還是得一組人力維持24小時,
但病人來診數目往往不足以讓該組人力人盡其才,收入不足以填補最低成本

2.健保DRG圖利醫學中心的部分
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1027&webdata_id=937&WD_ID=1036
Tw-DRGs支付通則4.0版修正草案(104.12.21新增)
Tw-DRG支付定額=RW×SPR×(1+基本診療加成率+兒童加成率+山地離島地區醫院加成率)。
2. 基本診療加成率：依據本標準第一部總則二規定，依醫療機構與保險人簽定
合約之特約類別：
(1)醫學中心，加成率 7.1%。
(2)區域醫院，加成率 6.1%。
(3)地區醫院，加成率 5.0%。 (聽說本來健保署要把地區醫院加成變成0%)

醫學中心就像大型量販店一樣,結果同樣DRG價格沒比較便宜,
反而比全聯或雜貨店貴是何道理呢?
成本低的標價高,成本高的標價低,結果當然是地區醫院倒光光...

於是乎地區醫院們一則希望健保能夠給付地區醫院與診所較高藥價
二則希望落實健保法從病人方的差別負擔來達成轉診制度(...這好像會得罪選民...)
讓病人回流到基層與地區醫院,由倒金字塔回到正金字塔,同時提高基層需求規模

(以下個人觀點,非地區醫院觀點)
不過話說回來,從醫療總體經濟的角度來看,
地區醫院這樣的醫療組織是否該普遍存在? 還是僅在人口稀疏地區應該存在?
恐怕都有精算討論的空間...以下分兩部分討論

(1)人口稠密地區
如果醫學中心可以用較低成本達成更好的醫療品質,就算讓地區醫院全部消失,
又何樂而不為? 更不用說醫學中心可以在內部對不同嚴重度病人分級管理...
當然會有人反對,不過不妨讓市場自由競爭來決定,只是先決條件必須是公平競爭,
也就是說不分層級同DRG必須同酬,然後提高重症或多重診斷DRG給付,
讓醫學中心減少收輕症住院的誘因,增加收重症住院的誘因
最多是經地區醫院轉診至醫學中心的病人才給予加成或者跳出DRG,
而藥價還是如目前不分層級採同一標準,自由競爭後自然產生最符合經濟效益的均衡

(2)人口稀疏地區
這部分就像是偏遠地區該不該設學校的問題
地區醫院消失後,全部病人送到醫學中心,或許可以降低總體醫療成本,
但非重症病人後送,家屬探病與照護時間成本都會增加,
社會成本(包括醫療成本與病人/家屬交通成本與病情延誤)有可能會增加
二者的平衡的確不好拿捏
不過既然健保提供山地離島加成,針對人口稀疏地區也應該提供相對加成,
那怎麼定義人口稀疏地區呢,
或許可以統計一定半徑方圓面積內各醫院加總住院服務量,
低於一定數值(不管是醫院太少還是病人太少)即公告為人口稀疏地區,
按人口數與區外就醫總量分級設定各級目標住院服務量,
然後提高該區加成設法讓區外就醫病人回流,區內醫院增加急住診產能,直到接近目標
同時若該區近距離內有多家醫院慘澹經營,應考慮協調整併成一家


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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.192.242.242
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※ 編輯: hahawow (123.192.242.242), 12/24/2015 21:13:13
推 matsui55: 看到這篇心得  感到難過....政府無視分級轉診  連醫師都
→ matsui55: 忘了分級轉診的意義.....
→ hahawow: 分級轉診就像均權制度一樣,但台北市還需要選里長區長甚至
→ hahawow: 區議會嗎? 不同人口密集度,最有效均衡會不同
分級轉診的意義是什麼?
說穿了就是利用局部密集化來達到規模效益

比方說,(這邊先不談健保對市場的扭曲)
某個疾病的治療團隊固定成本(含人員與儀器折舊/維護費)每個月需200萬,
不過勞下每個月能治療300位該種疾病患者,
如果A醫院有100位病人,B醫院有200位病人,
B醫院即可以用較低平均固定成本(1萬 vs 2萬)維持與A醫院相同醫療品質,
B醫院即有財務能力向病人收取比A醫院低的費用(如15000),然後把A醫院病人搶一些過去,
A醫院剩50人平均成本墊高成4萬,必須收更高費用,更進一步把剩的忠誠病人也趕到B醫院
最後B醫院吃下全部300人,平均成本6666,這是規模效益造成的自然獨佔現象
但是如果該地人口變3倍,A醫院300人,B醫院600人,B醫院必須成立2組團隊,
此時兩醫院平均成本相同,規模報酬不變,不再有自然獨佔現象,
病人可能就會依照交通方便性與個人偏好自由從AB兩家醫院選一個就醫
B醫院如果拆成兩家醫院B1與B2,病人和醫院的距離可以縮短3成,而就醫經濟負擔不增加

看出問題關鍵了嗎?
人口密度不同造成的醫療市場需求不同,最佳醫院密度也將不同
而不同疾病盛行率不同,
盛行率高的疾病容易讓醫療團隊利用率飽和,可養的起較多該病醫療團隊,(診所/地區醫院)
盛行率低或儀器成本高昂使利用率不易飽和的,則應該集中到相對少數的醫院去(醫學中心)
當然也有專門看某特定疾病的專科醫院形成

分級轉診制度基本上就是基於經濟上成本效益的考量,
希望社會用最少的資源達到較佳的醫療品質

話說回來,分級轉診可以院際分級,又為何不能院內分級呢?
人口稠密地區土地成本相對較高,把樓蓋高一點密一點,幾層拿來當院內地區醫院,
幾層拿來當醫學中心,和醫學中心隔一條街有另一家地區醫院,難道會有很大差異?
當然在人口稀疏地區,分級轉診制度就會非常有意義,
因為交通花的時間可能延誤治療導致疾病惡化而交通成本也高出都市很多

另外有人擔心拖拉斯的形成,在人口稠密需求量巨大的台北市應該很難,
因為人員與儀器利用率都能飽和運用,台大吃不掉榮總,反之亦然
各私立醫院的醫(企)管人員cost down能力也都旗鼓相當...

※ 編輯: hahawow (123.192.242.242), 12/26/2015 18:23:37
噓 jagdzaku: 更低成本更好品質? 小朋有出社會沒
噓 skdef37372: 你舉的AB院例子考慮的成本有含入人力或消耗品嗎?
→ skdef37372: 含入人力的話，成本也應該跟著上升
請問您有看到這段嗎?
"但是如果該地人口變3倍,A醫院300人,B醫院600人,B醫院必須成立2組團隊"
超過合理工作量,團隊利用率飽和之後當然不再有規模效益,否則就是虐待醫奴...

→ skdef37372: 阿不然本來care10人給你10萬，變成care100人一樣10萬?
稀疏人口地區的問題在於
care10人給你10萬,care 1人給你1萬你接受嗎?
有多少醫護人員願意從(固定成本+部分變動成本)變成(全部變動成本)也就是零底薪...
只要還有底薪(或基本工資)存在,稀疏人口地區就會出現規模效益的問題

→ skdef37372: 人力這種東西，用規模經濟來考量就是壓榨人力
好啦,就算是人力全部接受零底薪全績效制好了,
醫院的開刀房,各種醫療儀器都需要維護費也會折舊,單這些固定成本還是會造成規模效益
即便沒太多儀器的診所也是有非人力的固定成本(房租,電費,...)

舉例來說,某種手術使用的設備固定成本200萬,每台手術耗材和人力的變動成本共1萬,
如果只開10台,平均成本就是200/10+1=每台21萬
開100台,平均成本就是200/100+1=每台3萬
開200台的話,平均成本就是200/200+1=每台2萬
多數醫療儀器容易損壞不適合頻繁在醫院間搬動,想要搞sharing economy可能有困難...

→ skdef37372: 但現實是...台灣醫療人力已經是這個狀況
現實是政府寧可縱容都會地區醫護過勞, 讓總工時供應過剩,想讓人力溢出往偏鄉堆過去,
結果是高壓管道滲漏到醫美和基層去,然後又得給醫美貼封條...
※ 編輯: hahawow (123.192.242.242), 12/30/2015 15:38:10