Re: [討論] 這是「加工死亡」還是「縮短死亡過程」?

[Risian (aj4)]

推 hahawow: 您認為如果shock或低血壓還用降壓劑,那不算加工死亡?
→ hahawow: 撤回醫療消極致死和使用藥物加速死亡還是有差別的
→ hahawow: 比較大的爭議會出現在肺癌末期使用嗎啡上,嗎啡減輕痛苦
→ hahawow: 但造成呼吸抑制,可能加速死亡...
→ hahawow: 忠於新聞上面(降壓劑)更正為(血管擴張劑)
→ hahawow: 除非懷疑是cardiogenic shock才有nitrate和dopamine並用
→ hahawow: 合理空間,因為nitrate也是血管擴張劑...
推 hahawow: 話說回來,如同此篇所述的DNR病患不少都會多重器官衰竭
→ hahawow: 無法拿來當donor...
→ hahawow: 和可以拿來當donor的population具有本質上之差異...
推 WMX: 講到留一口氣回家，有看過幾個沒心跳沒呼吸沒血壓，蓋個呼吸
→ WMX: 面罩回家宣死亡的...
推 K8coupe: 同梯推
推 hahawow: 來看看他們怎做的 http://tinyurl.com/nk53jck
→ hahawow: 先停掉所有catecholamine(應包括dopamine/levophed)
→ hahawow: disconnect呼吸器,還沒結束, iv phentolamine 10mg
→ hahawow: http://tinyurl.com/qhyk8s2 高血壓危象一次給5mg
→ hahawow: 他們給了10mg...10-20分鐘後asystole找檢察官確認"死亡"

Hahawow 的疑慮可以簡單用一件事情思考

一個levophed濃泡run 40的病人你把leovophed停掉
跟另一個同要在給予高劑量強心劑的人你給了phentolamine 10mg
但是你強心劑繼續給

請問哪一個會暫時的活下來？

Hahawow顯然是認為後者，我是不太知道H大專科是什麼
有沒有照顧過ICU病人
有沒有在病患家庭會議後要求撤除維生醫療停過levophed
但是這個醫療判斷應該不至於那麼困難

如果不是判斷的問題
那就是良心的問題了

一般醫師應該會相信撤除高濃度的強心劑是造成心跳停止的主因
而不會是你給的為了提升腎臟灌流增加的藥物
然而撤除維生醫療這件事情國內現在法令都已經明定
國外也有明確的倫理規範
卻一直模糊這件事情想要讓一般民眾認為給phenolamine就像打KCl直接讓心跳停跳一樣
這點著實奇怪

柯P的研究的確在國內法律還不明確的時候進行
所以才要進行重重倫理委員會跟檢察官的認定
其實全聯會自己貼的資料也有貼柯文哲談NHBD倫理問題的文章
Ｂ Ｕ Ｔ
全聯會還很好心地幫大家上色
典型跟媒體一樣給完資料只講容易誤導人的那部分XD

柯P的研究族群有三
1) The donor was clinically brain dead, but had pulmonary dysfunction that
precluded an apnea test needed to verify the brain death. The pulmonary
dysfunction could result from pulmonary contusion, neurogenic pulmonary edema,
 acute respiratory distress syndrome, etc., and the apnea test could not be
completed due to its resultant hypoxemia and hemodynamic instability.
2) The donor had a severe brain lesion, which was incompatible with survival
but did not fulfil the brain-death criteria.
3) Owing to some cultural or religious belief, the family accepted donor organ
 procurement only after the donor’s heart beats had stopped.
不管何者都是符合現在安寧緩和條例所謂末期病人
在獲得病人家屬同意書，通過倫理委員會，當然可以撤除維生醫療

再來
柯P當年的研究的確法律還未明定
那會不會有法律問題？
單看北檢第一時間就說不分案就知道這個毫無法律爭議
畢竟當初檢察官都還來背過書

因為人體器官移植條例寫著
醫師自屍體摘取器官施行移植手術，必須在器官捐贈者經其診治醫師判定
病人死亡後為之。
前項死亡以腦死判定者，應依中央衛生主管機關規定之程序為之。

其中未規範到以心跳停止做判定的部分，因此柯P自己也主張這部分需要立法補正
但就以現行法律 病人EKG asystole經醫師確認宣布死亡後 他就變成屍體自然沒有違反
現行法規的問題

另一個就是臺大後來會沒繼續進行的部分是因為他們在等待安寧緩和條例更加明文化
自己去看安寧緩和條例修訂歷程就知道
原本都只有不進行心肺復甦術的同意書，民國100年又新增原施予之心肺復甦術，得予終止
或撤除，後來再變成用維生醫療這個名詞因為心肺復甦術如果只講CPR根本是不夠的

這些立法就是為了鼓勵醫師願意尊重病人及其家屬安寧的意願
但現在為了選舉利益
有些醫師不顧一切的願意放下自身醫療專業
詆毀安寧 詆毀器捐
實在讓人很感嘆...


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推 hahawow: 高濃度levophed下給phentolamine當然有效果,因為那就是
→ hahawow: pheochromocytoma造成高濃度catecholamine引發高血壓的
→ hahawow: 治療用藥...
→ hahawow: 在asystole宣告死亡前病人仍舊是人,給予小量"不利治療"
→ hahawow: 還是有爭議...宣告死亡後當然就沒問題
→ hahawow: 該論文沒寫出病人原先用了多大量levophed,如果是慢慢run
→ hahawow: 到40的搞不好早就多重器官衰竭不適合移植了...
推 j81284: 感謝haha大點出我心中的疑點
推 j81284: 這件事我認為是可以在這理性討論的
→ Risian: pheochromocytoma最終還是要去OP吧，任何降壓藥都不可能
→ Risian: 永久reverse 高濃度的catecholamine, 縱使他的確可以block
→ Risian: a receptor, 給這些降壓藥可以撐過手術中的hypertensive
→ Risian: crisis 難道這些病人一給就會shock, cardiac arrest？
→ Risian: 不過原則上這就是倫理議題，就像你說的morphin用於lung CA
→ Risian: 你的處置似乎在末期病人身上是不利的，但對末期病人的意願
→ Risian: 及品質上是有好處的，你要怎麼選擇？
→ Risian: 不過我是覺得都過IRB了到底有什麼好說的，重點是他不是造
→ Risian: 成病患死亡的主因吧？主因就是拿掉維生系統啊
推 hahawow: 所以這邊他原先給的量有沒比pheo開刀中的surge高就是關鍵
→ hahawow: 如果原先用量沒很大,這藥量下去就會狂掉,可惜論文中沒寫
→ hahawow: 和肺癌病人的差異在於這邊得到品質的不是病人,是第三人
→ hahawow: 另外這邊沒有永久reverse的問題,因為20分鐘內就asystole
推 oldxeng: 當時就有IRB嗎
→ Risian: 說實在這本來就是紙上談兵，大家多半就是一般HTN crisis
→ Risian: 的經驗而已，也不曾有run NTG line或nitroprusside把人打
→ Risian: 打到shock的經驗，h大說打了就狂掉是你有病人被打到shock
→ Risian: 的經驗嗎？
→ Risian: 因為他們當初應該是連續動作，等於是個無法被證否的疑問
→ Risian: 在一個已經宣告生命不可治癒臨床上認定腦死要關掉維生系統
→ Risian: 的人身上討論為了移植做的準備動作，其實還蠻弔詭的
推 approach: 病人撤除呼吸器不會馬上死掉吧 應該也是一值喘
→ approach: 給phentolamine 不就讓病人痛苦的時間減短嗎
→ approach: 還可以升高移植成功率  一直討論這個藥很奇怪
→ approach: 如果要想成加速死亡 當然是負面
→ approach: 想成縮短病人死亡過程 不是正面的多嗎
→ approach: 我是不認為不打藥 讓病人喘比較久比較慈悲拉
→ approach: 當然道德每個人看法都不一樣
→ approach: 如果我是捐贈者 我也想打藥 我不想喘這麼久
→ approach: 又可上升移植成功率
推 Ignatius: 之前有病人走完程序把呼吸器移除，主治醫師開了morphine
→ Ignatius: 結果值班醫師、護理師都不敢執行，後來病人喘了8HR才走
→ Ignatius: 大家想想何者比較人道吧
推 Zazzi: 基本上這已經到了哲學和價值觀層面的問題了 trust me
推 rambler: 癌末給morphine和移除維生系統給降壓藥，在表面上看起來
→ rambler: 好像差很多，但如果回頭想想病人被評估為末期的事實，那
→ rambler: 延長存活時間卻無法提高品質，無疑只是折磨病人治療醫師
→ rambler: 如果看過ICU灌水灌到整個臉腫成三倍，或者乳癌SVC syn.使
→ rambler: 病人連呼吸都很困難，然後哀求你幫忙想想辦法，你就會懂
→ rambler: 那種沉痛。退一萬步講，會選擇走重症的醫師，其實早已是
→ rambler: 決定將畢生精力奉獻給提高幾%存活率的一群人，結果現在一
→ rambler: 群從來不曾hands-on的路人跳出來指指點點，豈不可笑?
→ ericseak: 不需要因為不同見解看法就說為了政治來詆毀器捐
→ ericseak: 這本來就是有很多討論空間..還是染上政治就只能是一言堂
→ iwsly: 當然有討論空間 不過偏偏挑在這個時候講 為的又是哪樁