[感想] 剛畢業的醫學生真的會過於神經質嗎

[itsasemen (這是殺洨)]

各位醫師好，小弟是剛畢業的弱弱醫官.....knowledge什麼的

不敢拿出來說嘴，希望大家不要鞭太大力或噓小力點....以下討論一個case.....

我用字盡量用民眾版的最真實形容

20歲左右女性，在早上聽到升旗典禮時站起，結束後把頭轉過來的過程中突然倒下來

目擊者表示意識清醒，沒有抽筋或眼神上吊，

病人於送來後一開始陳述不太清楚發生的事，片刻後本人主訴看到了白白的一片就倒下

，接下來不清楚發生什麼(一段時間後表示有聽到很多聲音) 從昨天開始有拉肚子

和肚痛，但昨晚晚餐有吃。拉肚子頻率約一日3~4次不成形便。

曾經有過一次同樣的經驗，但是「忘記了」當時哪裡不舒服，只知道那一晚有吐，旁

邊士官說她那天有重感冒

sBp 108 pulse 81, no fever,sugar 87 AC

全身muscle power 2分，DTR increase,+++，身體評估有輕微脫水，補了LR 1000ml

和vit B，約1~1.5小時後distal muscle (手指抓握)MP才回到3分，但其他還是2分

但右腳開始convulsion

NE有horizontal nystagmus(但不確定是否為眼外肌過於無力的偽陽性)，其餘一時

能想到的都做了，PE也沒有特別finding



當下的impression是:

1.mild dehydration & hypotension -->但覺得不至於這麼acute，且病人像syncope
  表現，應要在站起來或姿勢改變等時候表現，且無法說服之後這麼長時間的無力及
  lethargy等，倒下來這麼久MP應該要回來

2.syncope, by  vasovagal reflex caused by abdominal pain
  --->為syncope最常見原因，夠acute，但我無法說服自己之後長時間的lethargy可以
  完美解釋，也沒有久站，但是有痛的話能構成倒下去的要素

3.syncope by cardiac cause(tachy, brachy, arrythmia, structural......)
  -->沒有EKG沒有echo的精實國軍，PE上只顯示dehydration, pulse補水前後皆81左右
  沒有上下左右BP不同啦JVE啦distent HS這種一看就知道完了的狀況

4.syncope by orthostatic hypotension-->懷疑理由同上, Hx上我也有疑慮

5.other cause如seizure-->seizure表現起碼快40種，的確可以短暫幾秒的表現，可以

atony seizure，看起來沒有抽筋，舌頭沒有咬到，但之後的lethargy和剛送來的時候

回答不清的樣子讓我有疑慮，至於約1小時後的右腿convulsion
還不敢說會不會有關


於是我轉診她，想說接下來請醫院來評估好了


再來就是我po文的原因了





轉診的醫院什麼也沒做



她去看了神經內科和GI，他們說輕微脫水和胃炎，年輕女性血壓低會倒下算正常，

回去休息和吃胃藥

讓我覺得是我想太多嗎？syncope的鑑別診斷就這樣？EKG，electrolytes，或是其

他檢查都免？


國軍士官們不懂覺得她就是身體虛而已我可以理解，「身體虛」可以解釋一切疾病

但我就有點小自我懷疑了？是我的訓練有問題嗎？還是我太過神經敏感過於解讀？



有沒有大大覺得其中必有鬼的？還是又是一個台灣美好的一天？



--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.170.187.90
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1423235177.A.A3F.html
推 daze: Defensive medicine的話，EKG跟electrolytes當然是必備的，
→ daze: 要給病人切Brain CT/MRI，做EEG也都可以說出一番道理，甚至
推 daze: Tilting table啦，Holter啦，Cardiac echo啦，都可以啊。
→ daze: 反正保護自己，後送總是沒錯的。至於後面的人要怎麼做，誰決
→ daze: 定誰負責嘍。
→ arknoah: 光看PE和history感覺上跟electrolyte有關
→ arknoah: 但是還是要先排除會死人的那幾種吧?
推 faramirl: 手上甚麼工具都沒有，後送就對了。那些亂叫的士官也沒
→ faramirl: 辦法幫你扛責任。
推 daze: 不過問題是這個case之後又會重新回到你cover的範圍吧...如果
→ daze: 真的是炸彈，那你可能要多拜拜...
推 nnsc: 有問題就再後送 在來後送醫院應該就不敢不當一回事了吧
推 moola: 保護自己為上 有些場景需要時間變化 後面的做法代表當時他
→ moola: 們的想法 但是不代表你的想法有什麼問題 就是病房常常在講
→ moola:  這個病 急診也看不出來 打馬後砲人人會
→ moola: 但是沒看過鬼 不知道鬼的厲害
推 casanovatony: 同梯的你好  小弟剛到單位時士官長(TP)就說 只要你
→ casanovatony: 覺得有問題就送 後面是不是肉包也不用管那麼多
→ casanovatony: 重點是有做到自己該做的  紀錄寫清楚
→ itsasemen: 我現在在想的，是為什麼醫院會什麼都沒做呢？是否我的
→ itsasemen: 想法太過醫學中心邏輯？醫院vs為何敢直接讓她離開？我
→ itsasemen: 還蠻想知道病人最後的答案的...是我掉進了什麼判斷上
→ itsasemen: 的陷阱嗎
→ casanovatony: 題外話你這個算"轉診"吧？小弟單位士官長說他是用
→ casanovatony: 救護車喔伊喔伊到急診後被說大驚小怪
→ casanovatony: 我剛開始也會有事沒事就想送人去急診
→ casanovatony: 後來累積一點經驗就發現有些狀況蠻常見的就不是那麼
→ casanovatony: 需要直接送  我是覺得醫院VS可能也是類似想法
→ casanovatony: 不過我通常都至少會開個轉診單自保啦...
→ itsasemen: 是轉診啦～～～只是覺得應該要do something,門診都能只
→ itsasemen: 開胃藥叫她回家了....
→ casanovatony: 開轉診也是希望能知道答案（轉診單有回聯要交）
推 xxray: 前半部：後送就對了，人生沒必要葬送在這種地方。
→ xxray: 後半部：我想這就是所謂center和local的差別？
同意，之前一個pleuritc pain& substernal chest pain(像被石頭壓著的)，我覺得
是pneumonia的，一開始轉診到LMD是懷疑bronchopneumonia，但第二天回來之後發燒
又頭痛，轉到center就做了lumbar puncture了 lol -->最終imp為超嚴重感冒

→ casanovatony: 不過其實回聯回收率極差...正在想辦法克服中
→ xxray: 不過以前雖然常被我後送的腹痛都被說是AGE，但
→ xxray: 還是抓到一個Appen，一個PID
→ xxray: 也有發生過我覺得只是被軍中蚊子咬變成Cellulitis，
→ xxray: 但後送醫院反而擔心是scrub typhus的狀況@@
→ itsasemen: 我都直接打電話問他們轉診結果呵呵，急著想知道檢查結
→ itsasemen: 果～～我也遇到有pud hx的黑便三天冒冷汗腹痛，轉診後
→ itsasemen: 說age也不排回診的
推 boggy: 當醫官的唯一impression就是後送轉診 其他不要想太多
→ boggy: 你是轉診到軍醫院還是?
推 bardrufus: Convulsive syncope
同感，但不確定是否可以r/o seizure，才建議她可以看一下神內門診，結果被打臉了

推 aracian: 當兵的話，當然是後送，誰要留這種在手上
推 zerokl: 這種case送長庚也是一樣 隨便就放回來了
真的嗎？應該至少基本的抽血EKG不會漏吧？EEG或CT我就不確定了
推 Newstart: 1.後送絕對是對的 2.本case跑Altered cons 流程就對了
謝謝大家的建議，轉診是必然的，我可不想葬送我的人生在這種地方咧!
只是雖然知道要轉診，但心裡菜醫師的魂還是不甘於這case的答案真的就dehydration
這麼簡單嗎？可以解釋她所有的結果嗎？即使是electrolytes，對於一個能吃能動的人
會有這麼acute表現嗎？ 這些結果會是個「輕微胃炎」就全部match的？
※ 編輯: itsasemen (1.170.187.45), 02/07/2015 21:30:12
→ loser999: 老實說 你是醫師 當初幹嘛進去當醫官......
→ loser999: 看看你同學 應該不少有規劃的 都免役了吧
→ zooxalju: 可能是國醫的軍軍學長吧
推 changmada: 全套survey ct也可以做了
→ changmada: 是否benign convulsion with mild AGE
推 changmada: 可以繼續追蹤病人後續門診紀錄
推 hahawow: 轉頭時壓到carotid bulb引發reflex? ...(逃)
→ hahawow: 不過一般良性syncope醒來應該不會lethargy,要嘛syncope太
→ hahawow: 久導致brain快要injury? 要嘛根本是seizure...
推 zerokl: 抽血.EKG.X光下去也都沒事 就幾乎都是vasovagal
→ zerokl: 禮拜一早上特別多 還有感冒發燒暈倒的 收假症候群啦XD
→ zerokl: 我轉回三總神內開的檢查還比長庚阿莎力多了
推 aircraft2: Orthostasis+vasovagal就幾乎解釋全部了,沒進一步檢查
→ aircraft2: 更詳細就不得而知
推 hy7727: 說不定muscle power是假的
推 hy7727: 女士官兵裝死真的不少
推 hy7727: 我覺得也未必是神經質，有時候老師會說病人"看起來"就不
→ hy7727: 像某某病，也許真的是經驗的差距