Re: [問題] 請問一個ketoprofen的問題？

[HZYSoft (PCMan)]

※ 引述《haveever (曾經)》之銘言：
: 之前在急診看到一個病人，liver abscess 併 sepsis, 因為高燒40度不舒服後來er 打了一針 ketoprofen im , 病人馬上覺得舒服， 可是血壓馬上從138/97掉到84/60，HR=120,問病人是沒有不舒服，gcs=e4v5m6，以前好像說有打過類似止痛退燒針無過敏史。
: 想請問學長姊，這樣厲害的掉血壓，是過敏嗎？可是他沒有其他urticaria , angioedema 的症狀，也沒有不舒服，還是keto 在sepsis的病人打了就是會掉血壓？（我有稍微查一下，好像是散熱血管闊張，keto會加強這個？？）
: 謝謝。(後來血壓慢慢爬會來110/78，聽說再病房值班醫師又打一次keto,又有bp drop 的現象@熬）

Disclaimer: 我是內科，小兒發燒/seizure 等等是另外的議題，以下只討論成人
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NSAID 針劑的濫用在急診和小醫院很盛行
很多是貪快，然後有些不明究理的病人會一直要求要打針
不想浪費時間在那裡盧半天，就打下去了
實際上這是錯誤的用法

1. 學理上，NSAID 口服和針劑效果相當，針劑在國外是用於手術不能口服的患者止痛
   打針只是 onset 比較快所以效果似乎比較顯著，實際上並沒有比較有效
   台灣只是被濫用所以大家在打，書上是沒有這樣教的

2. NSAID IM 注射非常痛，而且藥物 IM 注射吸收率不穩定
   其實對止痛藥來說，IM 是相對不好的給法，教科書並沒有建議這樣使用
   會這樣使用常常是「by 病人 order 硬要打針」，偏偏又沒有 IV
   事實上這些藥物口服吸收率並不差，沒有一定要注射的理由

3. 這個應該不是 anaphylactic shock
   就如同你的觀察，他沒有其他症狀。anaphylaxis 是有好幾種 criteria 的
   大略都是影響到呼吸系統、皮膚黏膜消化道、心血管系統 (只是好記，非criteria)
   也就是 SOB/wheezing，urticaria, 嘴唇腫, HR 快, bp 掉之類的，腹部絞痛, 噁心
   多半是跨器官系統，例如同時有呼吸和皮膚症狀，同時掉血壓+urticaria...等
   而且 urticaria 在 anaphylaxis 發生率很高，故本例不像

4. high fever, BP drop, HR 快，正常的內科訓練應該先想到 SIRS
   若已經知道有 sepsis，這時候應該會優先考慮 septic shock
   考慮 early goal directed therapy，並且控制感染源，而非退燒。
   已知 liver abscess，藥物治療反應差，狀況許可其實可考慮引流
   vital sign 不穩，如果沒有優先針對 sepsis 處理，只是反覆打退燒針，
   是不足夠的處置
   普拿疼的退燒效果通常就很好了
   一直高燒不退，應該考慮的是感染源的控制，例如abscess引流、
   感染管路拔除、抗生素是否恰當...等等，而不是給予更強的退燒藥
   血壓不穩，應該考慮將 sepsis 充分治療，和是否需要 ICU admission
   以及有沒有合併 cardiogenic 的問題，既然不像 anaphylaxis 就該處理別的

5. NSAIDs 本身容易造成腎臟病變和 GI bleeding，也會影響血小板凝集
   sepsis 患者同時有血小板下降問題，血流不穩，pre-renal azotemia/oliguria
   甚至是 pre-renal renal failure，又是 stress ulcer 危險群
   liver abscess 的患者如果是 poorly controlled DM, 很多腎臟也不優
   這樣的處置好不好，應該需要衡量 risk/benefit
   雖然很久以前 nejm 有文獻支持可 IV ibuprofen，但是研究 exclude 了
   不少risk factors，實際上臨床常見多重 comorbidity 年紀又大的患者
   還是要很小心

6. 發燒本身有無不良影響要看疾病，真正會燒壞腦袋的是"heat stroke"
   那種的體溫會高到四十幾度，沒有立刻降溫會死，但是降溫也不是用退燒藥
   退燒藥基本上 heat stroke 無效，中風時也會需要控制發燒
   至於感染，發燒是正常的免疫反應，未必會直接造成危險 (小兒不一定)
   何況這類藥物常有過敏風險，而不給又尚未有很明確的壞處，risk/benefit 要評估。
   退燒有沒有好處，該用什麼方式降溫，仍有爭議，正反兩方文獻都不少
   不一定是完全沒有任何好處的，但是 risk/benefit 相比好不好，要看病人
   而且第一線的治療也不是 IV 注射 NSAIDs
   (補充：感謝後面網友提出 AJRCCM 有 trial 在做 external cooling 可能對
    sepsis 有幫助，但是那篇不是做 NSAIDs，而且 PubMed 也有反面的文章
    這議題的確需要更多研究)

發燒的病人，要治療造成發燒的原因，不是治療體溫
這是內科訓練，最基本也最重要的一課，卻也最常被忽略
畢竟發燒就給予退燒，是每個人從小到大，感冒看診所，
就累積下來的習慣，已經根深蒂固了。
不過，專業人士還是要追求更專業的作法。
以上只是經驗分享，還是要好好看教科書比較正確
若有錯誤，請其他同業不吝指正

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.136.39.228
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1423335044.A.E75.html
→ HZYSoft: BTW, 普拿疼的退燒效果通常就很好了
→ HZYSoft: 一直高燒不退，應該考慮的是感染源的控制
→ HZYSoft: 而不是給予更強的退燒藥
推 DMW: pcman跳出來teaching了!
※ 編輯: HZYSoft (220.136.39.228), 02/08/2015 02:56:22
推 ikwu: 是PCMAN學長!
→ RealWill: 醫院裡打退燒針應該是外科用法  非急症的外科術後病人
→ RealWill: 不能口服藥又容易排除敗血症  內科這樣打會出事吧
→ RealWill: 退燒對治療疾病本身效果有限  在台灣大部份都是治療家屬
推 hahawow: 找出發燒原因根治當然比較重要,不過台灣醫療被當服務業..
→ hahawow: 話說回來,人體遇上感染而採取發燒這個程序到底對殺菌有多
→ hahawow: 少幫助...發燒過程會全身動員,心輸出量也會增加,對於那些
→ hahawow: 有慢性疾病快要"燒不起來"的病人還是有一定程度傷害力
→ hahawow: 考量risk/benefit後,用口服acetaminophen似乎尚稱合理...
推 librainsky: 那是因為 acetaminophen風險低
推 john371911: 推。
推 magicagar: 治療家屬+1 "病人一直燒都不退醫術差沒醫德....etc"
推 haveever: 真的謝謝各位學長的教學！！
推 haveever: 還有一個小問題，如果病人這樣反覆燒起來自述很痛苦想
→ haveever: 我們幫忙他緩解症狀，在解釋過後，如果不用NSAID,就是只
→ haveever: 剩下用ACETAMINOPHEN, IV FLUID, 然後叫他休息忍耐過去
→ haveever: 嗎？ 其實有時候看到病人當前因為發燒痛苦，大家應該也
→ haveever: 都會不忍心:( 謝謝學長！
→ HZYSoft: 也沒有說不能用NSAID，只是要小心評估，沒有一定要給
→ HZYSoft: 真有需要可以先考慮口服，針劑效果沒有特別好
→ HZYSoft: 另外就是一直燒不退，有時候是感染源沒有有效控制
→ HZYSoft: 例如 abscess 需要引流，感染管路需要拔除，或是IE
→ HZYSoft: 反而是需要針對發燒的原因進行更好的控制
→ HZYSoft: NSAID 並沒有不能用，只是要評估風險，有時risk>benefit
※ 編輯: HZYSoft (140.112.29.43), 02/08/2015 15:00:24
→ HZYSoft: 剛把文章修正的比較保守一些，畢竟有些問題學界有爭議

推 haveever: 謝謝學長！！
推 johnnyjaiu: 推
※ 編輯: HZYSoft (140.112.29.43), 02/08/2015 17:25:15
推 rain25: 推推～
推 mightymouse: PCman學長說得很好,可是我自己感冒時自己的人體試驗
→ mightymouse: 吃了一堆口服NSAID跟Tinten還是很難過,可是Keto一打
→ mightymouse: 下去不到半小時真的很舒服一下子感冒全好的感覺,不過
→ mightymouse: 這是我自己急診醫師要求的,我自己守急診我其實不敢打
推 outsmart33: 推整理!!
→ MilanKundera: http://goo.gl/gMv1lY