Re: [問題] 請問一個ketoprofen的問題？

[Ogenkidesga ( 一人前 )]

退燒真的沒幫助嗎?

看看這篇AJRCCM的文章:
Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled
trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 15;185(10):1088-95.

Conclusion:
In this study, fever control using external cooling was safe and decreased
vasopressor requirements and early mortality in septic shock.

真正執業後，會發現很多事情
雖然可以由學理直接推測，但是我會建議先上Pubmed找文章來回答問題
如果沒有相關的研究，或許是個研究的好idea!

很多事情，學理上推測是合理的，但是還是需要研究來證實



※ 引述《HZYSoft (PCMan)》之銘言：
: ※ 引述《haveever (曾經)》之銘言：
: : 之前在急診看到一個病人，liver abscess 併 sepsis, 因為高燒40度不舒服後來er 打了一針 ketoprofen im , 病人馬上覺得舒服， 可是血壓馬上從138/97掉到84/60，HR=120,問病人是沒有不舒服，gcs=e4v5m6，以前好像說有打過類似止痛退燒針無過敏史。
: : 想請問學長姊，這樣厲害的掉血壓，是過敏嗎？可是他沒有其他urticaria , angioedema 的症狀，也沒有不舒服，還是keto 在sepsis的病人打了就是會掉血壓？（我有稍微查一下，好像是散熱血管闊張，keto會加強這個？？）
: : 謝謝。(後來血壓慢慢爬會來110/78，聽說再病房值班醫師又打一次keto,又有bp drop 的現象@熬）
: NSAID 針劑的濫用在急診和小醫院很盛行
: 很多是貪快，然後有些不明究理的病人會一直要求要打針
: 不想浪費時間在那裡盧半天，就打下去了
: 實際上這是錯誤的用法
: 1. 學理上，NSAID 口服和針劑效果相當，針劑在國外是用於手術不能口服的患者止痛
:    打針只是 onset 比較快所以效果似乎比較顯著，實際上並沒有比較有效
:    台灣只是被濫用所以大家在打，書上是沒有這樣教的
: 2. NSAID IM 注射非常痛，而且藥物 IM 注射吸收率不穩定
:    其實對止痛藥來說，IM 是相對不好的給法，教科書並沒有建議這樣使用
:    會這樣使用常常是「by 病人 order 硬要打針」，偏偏又沒有 IV
:    事實上這些藥物口服吸收率並不差，沒有一定要注射的理由
: 3. 這個應該不是 anaphylactic shock
:    就如同你的觀察，他沒有其他症狀。anaphylaxis 是有好幾種 criteria 的
:    大略都是影響到呼吸系統、皮膚黏膜消化道、心血管系統 (只是好記，非criteria)
:    也就是 SOB/wheezing，urticaria, 嘴唇腫, HR 快, bp 掉之類的，腹部絞痛, 噁心
:    多半是跨器官系統，例如同時有呼吸和皮膚症狀，同時掉血壓+urticaria...等
:    而且 urticaria 在 anaphylaxis 發生率很高，故本例不像
: 4. high fever, BP drop, HR 快，正常的內科訓練應該先想到 SIRS
:    若已經知道有 sepsis，這時候應該會優先考慮 septic shock
:    考慮 early goal directed therapy，並且控制感染源，而非退燒。
:    已知 liver abscess，藥物治療反應差，狀況許可其實可考慮引流
:    vital sign 不穩，如果沒有優先針對 sepsis 處理，只是反覆打退燒針，
:    是完全不及格的內科處置，需要從頭訓練
:    普拿疼的退燒效果通常就很好了
:    一直高燒不退，應該考慮的是感染源的控制
:    而不是給予更強的退燒藥
:    血壓不穩，應該考慮將 sepsis 充分治療，和是否需要 ICU admission
:    以及有沒有合併 cardiogenic 的問題，既然不像 anaphylaxis 就該處理別的
: 5. NSAIDs 本身容易造成腎臟病變和 GI bleeding，也會影響血小板凝集
:    sepsis 患者同時有血小板下降問題，血流不穩，pre-renal azotemia/oliguria
:    甚至是 pre-renal renal failure，又是 stress ulcer 危險群
:    這樣的處置好不好，應該很明顯
: 6. 發燒本身並沒有不良影響，真正會燒壞腦袋的是「heat stroke」
:    那種的體溫會高到四十幾度，沒有立刻降溫會死，但是降溫也不是用退燒藥
:    退燒藥基本上 heat stroke 無效，至於感染，發燒是正常的免疫反應，本身無危險
:    完全找不到任何要立刻打 NSAID 針的適應症，學理上或實務上，都說不通
:    何況這類藥物常有過敏風險，而不給又沒有任何壞處。
:    遺憾的是，在國內醫院，這樣的治療仍然非常普遍
: 發燒的病人，要治療造成發燒的原因，不是治療體溫
: 這是內科訓練，最基本也最重要的一課，卻也最常被忽略
: 畢竟發燒就給予退燒，是每個人從小到大，感冒看診所，
: 就累積下來的習慣，已經根深蒂固了。
: 不過，專業人士還是要追求更專業的作法。
: 以上只是經驗分享，還是要好好看教科書比較正確
: 若有錯誤，請其他同業不吝指正

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※ 編輯: Ogenkidesga (114.46.46.242), 02/08/2015 13:32:46
※ 編輯: Ogenkidesga (114.46.46.242), 02/08/2015 13:32:59
推 HZYSoft: 的確，這是有爭議的議題，PubMed 上正反面意見都很多
→ HZYSoft: 但這篇是external cooling, 並非IV注射NSAID
→ HZYSoft: cooling即使有好處，還是要考慮藥物可能的副作用
→ HZYSoft: 之前其實也有一些支持 external cooling 沒效的文章
推 HZYSoft: 感謝，為避免誤導學弟妹，我剛修得比較保守些
推 librainsky: External cooling可沒有AKI或UGIB的問題
→ librainsky: 你拿明朝的劍斬清朝的官啊...
推 Risian: 可以參考一下我po的critical care 2012, FACE group那篇喔
→ Risian: 我對於退燒這個議題一直興趣，但目前的確還沒有high
→ Risian: quality的evidence
→ Risian: 但的確觀察性研究上也有呈現antipyretics可能有害的部分