Re: [討論] normal saline PH值?

[Dialysis (Chiquitia)]

※ 引述《initiater (過客)》之銘言：
: 從intern的時候就一直很困惑生理食水的PH值
: ICU book上還有許多資料都說normal saline PH值是5.5
: 但高中化學的課本上說食鹽水的PH值是7(直覺上也是)
: 之前查到的說法有CO2溶於水中或strong ion difference會影響H2O dissociation，
: 但我覺得不是很合理
: 我覺得目前最好的說法是因為normal saline的 Cl有154meq/L，身體為了保持電中性
: 會排出HCO3，造成hyperchloraemic metabolic acidosis，但我覺得這是身體compensate
: 的結果跟normal saline的PH值有何關係?
: 同理，CAPD的dialysate中有加入lactate，可以在肝臟代謝，產生HCO3。
: 之前看病例分析的書有寫到一句話"在肝臟功能不好的病人當中用PD可能會造成lactate
: 累積，造成酸中毒"。但是PD solution的不是乳酸"鹽"嗎？要怎麼造成酸中毒？
: 不知道有沒有強者可以解決小弟的疑惑，感恩!!!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3638298/
高中化學應該是過度簡化了模型，根據這篇的解釋，純水的pH約為5.65，原因就來自
溶解的二氧化碳。

再來，若是將NaCl加入純水，會造成CO2的溶解變少，但也同時造成H2CO3的解離增加，
整體結果仍是讓pH再往下走。

第二個問題，normal saline本身就是電中性的，因此，輸入體內不會有"身體還要保持
電中性"的問題存在。

看以下簡單的式子：NaCl+H2O-->HCl+NaOH
由於HCl及NaOH都是強酸鹼，彼此應會中和，不影響身體pH，
問題就出在人體正常的Na及Cl濃度，分別為140及100，
而Normal saline的Na及Cl濃度為154，造成Cl濃度上升會大過Na之幅度，
其結果就是化學平衡會往HCl的方向走，因此造成acidosis。

以上是用簡單的化學模式來解釋。

從生理的角度來後設解釋看，NaCl造成positive sodium balance（水腫），腎臟要排出
過多的鈉，但又必須維持氯的濃度不能變化過大，因此只能相對提高HCO3的排出，以讓整
體離子濃度維持相對穩定的狀態。

以上的問題，應該出在過去教電解質，很少把氯離子放在中心來思考，
但從腎臟的觀點來看，氯離子有專門的通道及路徑，
不去學它其實有點怪。

最後，關於lactate，先看一下：
https://en.wikipedia.org/wiki/Lactic_acid
它是lactic acid的酸根，而lactic acid的pKa為3.86，
因此乳酸是酸的，無庸置疑。
正常肝臟代謝會將乳酸最終代謝成HCO3，
Lactate有3個碳，因此最終代謝會產生3個HCO3-，
但這個前提是肝臟功能要正常，因為肝臟是Lactate代謝的地點。
如果肝臟無法代謝lactate，造成hyperlactatemia(帶負電)，
又同樣是身體不能讓鈉氯的比例太過失衡，於是結果論，只好讓HCO3的濃度降低，
這也是我們熟知的high anion-gap acidosis....

以上

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.34.118.139
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1443150366.A.4DA.html
推 herced: 推腰子科大大
→ herced: 剛才想到，其實icu book acidosis章節也有寫到chloride的
→ herced: 影響力縮
推 excimo: 有溶解的CO2還算是純水嗎？
"不能接觸空氣"的純水，現實中應該很難存在，
然而，與其在定義上爭辯，
不如想著若要回應原波的第一點疑問，一定得正視此問題。
※ 編輯: Dialysis (114.34.118.139), 09/25/2015 13:30:22
推 moola: 推 ID 正確 所以normal saline 一點都不normal
→ moola: 臨床上我們已經改用Ringer's solution 代替L.R.來 resuscit
→ moola: ation
推 goodforbad: 好猛喔 射惹
推 changmada: 好難 不愧是腎臟科
推 essex: 剛看完你的d3-a片論在看這篇好難對起來rrr
推 kitten123: ID正確推
推 kcl7774: 真是解答了我人生的疑惑
推 dragonsleep: 講解淺顯易懂給推 D3的分析文反而比較難XD
推 xxray: 以前聽到的都是生理的解釋，所以想請問一下化學模式那邊@@
→ xxray: 從pKb來看，增加[Cl-]不是會增加[OH-]嗎？這樣會更酸嗎？
→ xxray: （抱歉，高中化學有點遠了所以不確定是不是這樣？）
推 xxray: 喔，後面幾篇有講到，沒事了XD
推 kuromu: 覺得強酸鹼產生的鹽不會走逆反應
→ kuromu: 是否用strong ion difference解釋比較好?
推 henry0904: 最新的nejm文章 2015;373:1350-60 其中一段只歸因於
→ henry0904: 於PVC，並說明玻璃裝的normal saline pH為7.0
→ henry0904: 只可惜不知從何引用的文獻...