我來照樣造句一下
"餐飲業論量計酬不好",導致業者用力廣告鼓吹大家多吃多喝...
"教育業論量計酬不好",不會教的老師搞課後輔導,多收鐘點費...
論量計酬在各行各業交易過程都是目前最簡單直接易了解的方式
畢竟目前科技還沒有到讀心術的階段,還不能讀出每個人腦中的邊際效用與相對應的價格,
完全差別取價有實質上執行困難,即便完全差別取價可以
讓公共財與發明財(前幾年被指定給發明人的公共財)發揮最高社會總福利...
DRG也好,論人計酬也好,最大的問題在於資訊行政成本
與風險集中化(相反於保險的風險分攤)
資訊行政成本部分,
不同疾病與疾病組合資源耗用本來就會有天壤之別,參數越多分組越細越能反映病人
真實情況,但每一小組的人數又變少,資源耗用估計的信賴區間會變大...
分類不夠細的結果就是同分類中最爛的病人會變人球(有些醫院會把DRG虧損轉嫁給醫師)
即便政府要求醫師不得拒絕病人,也還會有各種軟性手段(大家知道的...)
就算所有醫師都是聖人,不在意做半死還賠錢,接下來出現的就是風險集中化的問題
如果每位基層醫師被指定照顧500個病人,每1000個病人中有一個資源耗用非常多的病人,
平均每兩位醫師有一個人中獎,中獎的醫師賠慘了,沒中獎的醫師賺翻了,
風險被集中到一半的醫師那邊去了(相較於論量計酬則所有醫師一起分擔)
論人計酬還有類似首長任期的問題,柯P談50年市政規劃說：有任期選舉對台灣政治是傷害
http://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/1470362
如果一個醫師當完兵,PGY,專科醫師訓練完32歲左右,預定做到70歲,執業38年,
算是很長的任期,但對於30歲前的病人可能就缺乏誘因給予長期規劃(衛教與預防保健),
更不用說醫師難道一經指定終身就不能遷徙? 如果想搬家怎麼辦,
搬家換區以後和原先的醫師財務責任如何切割?
最後是醫療行為最佳化策略的問題,也就是最佳algorithm誰來制定?
很多簡單的醫療邏輯找來幾千人做trial甚至metanalysis都還不一定能解答,
比方說在哪些疾病血壓目標該是140還是130?
那些公衛人士竟然期待利用DRG甚至論人計酬可以讓醫院/診所最佳化algorithm!?
醫院手上的資料heterogenicity大,基層醫師手上的病人異質性更高,case數又更少
相較於健保全國data量那根本是天壤之別...制定最佳策略應該是健保署和學者的責任
這點英國NICE應該算做的不錯...當然醫師臨床裁量自由度也會下降...
或者應該可以讓醫師自由選擇是遵守國家指引還是自由裁量但自負盈虧...?
話說回來,以國內病人目前shopping的狀況,一個醫師治不好,病人會跑去看別人,
直到看了病人認為夠多的醫師仍治不好後才會停下來,承認自己是慢性病,
然後選一個醫師追蹤下去,想要靠看不好病人當長期搖錢樹有實質障礙...
而弄到很悽慘的病人也可能會轉院,然後可能回過頭告原來的醫院,
沒人會想搬石頭砸自己腳的...
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