健保審查制度改變對醫療界的衝擊(文長)

[ctk495 (wowow)]

各位學長姐學弟妹晚安:

相信各位不管是在課堂上、醫院裡或是網路上
對於健保審核制度的評價幾乎都是一面倒的負評
不少主治醫師在被核刪之後心中滿腹委屈，從而對整個制度憤恨不平
從前社群軟體還不發達，受了委曲頂多就是講給同事或學弟妹聽
然而近年來社群軟體蓬勃發展，開始有人將一些不合理的核刪事件放在網路上
在媒體的托波助瀾之下，排山倒海的輿論壓力再加上某烈士的絕食抗議事件
迫使的健保署不得不「照著民意來改革」
於是乎，核刪制度從原本的單審改為雙審制度（兩個審查委員都一致認同才會被核刪）
最近則開始於一些科別試行具名審查制度（審查委員要留下他的大名以示負責）
而最為人詬病的回推放大制度也研擬改為最高三到六倍
雖然改革策略或許不盡人意，但我想大家對於制度能夠被改革應該是抱持著肯定的態度

但是，這一切的發展真的是正確的嗎？

小弟目前在大醫院，資歷V7，應該算是剛要脫離Young V的時期，
自認常遭遇不合理核刪，從一開始恨得牙癢癢的寫申覆到後來幾乎已成家常便飯，
理應對核刪制度的改革拍手叫好，但今天卻決定要來好好談談這件事…

先來講講從前的核刪制度吧！
如同大家所知道的，
當初健保局（現在是健保署了）為了規範醫師們的健保處置決定加以審查
並將其中不合理的處置予以核刪，以做為管控有限經費的一個手段
然而全台醫師每季的所有醫療處置何其的多，要全部加以審查是絕對不可能的
因此衍生出了抽審以及回推放大制度
所謂抽審制度就是門診可能每一百件抽一件來審
住院可能每十件抽一件來審（不一定，依總案件與所能負荷的作業量決定）
至於回推放大則是以抽審比例決定，例如每一百件抽一件時
這一件裡被核刪的每一塊錢要被放大一百倍，也就是會被核扣一百塊錢
因此被抽的那一本就等同是樣本

既然要核刪自然也就要有審查委員
相信大家都同意醫師開的處置合不合理只有同一科的醫師可以了解
因此審查委員也就只能由該科的專科醫師來擔任
不過即便是同一科的專科醫師
因為見解的不同、學識的不同以及醫療模式的不同
往往不會全然認同其他醫師的處置。
另外即使已經避開了同一家醫院甚至是同體系醫院的審查，醫療圈子就這麼小
審查委員看到認識而討厭的人時總還是有可能會有私心而「加強審查」

為了防止被審查醫師受到不合理核刪，因而有了申覆的機制
申覆時被申查醫師可以闡述其認為其核刪不合理的理由，也可以附加佐證資料
申覆會由另一位審查委員就該核刪項目再次審查
萬一申覆的結果還是被核刪，被審查醫師還有一次機會再提申覆（稱為爭議）

這個制度看似完整但其實就跟許多制度一樣不可能盡善盡美
首先，由於經費有限，健保署又是公家機關
要能提出足夠的審查費讓已經拿到專科的醫師可以心動想要來參與審查實在很難
而且醫師本來就夠忙了，能夠撥出來參加審查工作的時間也很有限
因此審查委員一直處在人力不足的狀態
審查委員往往在兩三個小時內要審查百件以上的案件，審查的品質自然不會太高
核刪時寫的理由要嘛用既定的代碼要嘛就沒幾個字
因此許多時候被核刪的醫師常常不了解自己為何被刪
當然也有許多時候會因為審查醫師沒時間好好看仔細或是沒時間去查詢資料
而誤刪了其實是很合理很先進又很高明的處置

當然被核刪醫師可以利用申覆時好好闡述自己合理處置的理由
只是不明不白的被核刪已經夠杜爛的了，還要花時間寫申覆實在是很令人生氣
有些人提出要在初審時增加審查醫師的人數，得到共識為不合理的部分再加以核刪
但實際上根本就不可能有足夠的審查人力來做這樣的事

再來就是被罵得很慘的放大回推制度
明明就只被刪了一千塊經過放大回推後卻要被"懲罰"十萬塊
被核刪醫師就算認同了該次核刪，直覺上還是會有種被搶了九萬九千塊的感覺
有人覺得可以用更低的抽審率來解決審查人力不足以及審查品質不夠的問題
但結果就是要有更大的回推被率，今天回推放大一百倍核刪就已經砲聲連連
如果被放大了五百倍抗議聲將難以想像

除了上述制度之外健保署還設有立益審查制度
簡單說就是設立監測指標來挑出可能有問題的案件，細則部分小弟也沒能完全了解
不過如果是非抽審的部分就不會有回推放大的問題
（例如有一本超長住院被指標篩出，那刪多少錢就是多少錢不會再放大）

再來談談健保署吧，他是一個隸屬於行政院衛生福利部的公家機關
國家能給予健保的經費是有限的，有多少錢就只能做多少事
但要如何把這些錢合理的做分配成了一個重大的難題
偏偏對於醫療機構而言營收才是首要目標，有了錢才能永續經營
活不下去就什麼都別談。因此一個想省錢一個想賺錢
兩者打從一開始就形成了對立關係
既然是對立關係也難免身處在醫療機構的我們對於健保署的各種省錢策略會多有抨擊
要說許多醫師的養成過程是一路罵健保罵到大其實一點也不為過

不過這之中有一個問題大家一直沒看清楚
就是「國家經費是有限的」
今天不管健保制度如何調整也就只有這麼多錢，大家罵一罵錢也不會變多
甚至可以說今天你健保給付你的錢變多了其實是從別的醫師的口袋搶過來的
事實上就算都沒有核刪健保還是有法寶可以控制預算
沒錯，那就是點值。健保所有的給付都以點計算，但是一點卻不等於一塊錢
點值不是固定的，每個縣市每季的點值都在浮動
完全就是看有多少錢就給你多少點值
今天全台所有醫療機構跟健保請的點數加倍的結果就是點值砍一半給你看
所以其實大家如果覺得健保給付太寒酸一直罵健保署根本就是搞錯了對象
該抗議的對象是立法院才對！

最後回到健保核刪制度的改變這件事：雙審、具名審、限制回推倍率
這些改變到底跟醫師們有什麼關係呢？結果就是核刪量大幅下降
有人粗估出未來總核刪量會減少到現有的十分之一
初期醫院跟醫師們會很開心，核刪變少不是營收會變多嗎？
而且不用花那麼多時間去寫那些煩死人的申覆了！
但隨之而來的就是點值的下降
有人會說那好吧，反正挖東牆補西牆的觀念就對了
點值下降但核刪變少反正總值不變薪水就不會少，能少寫點申覆也算是不錯

但故事絕對沒有那麼簡單
核刪大幅下降的結果就是各位醫師可以恣意開立醫療處置
反正被刪那一點點根本沒差，我多開點期望值更好
說到這裡也許大家會不以為然
認為大部份的醫師應該會本著醫療專業來開立處置吧？
真的是如此嗎？
醫師也是人，我相信絕大多數的醫師應該都會希望自己的病人好、
自己的薪水好、自己的業績好、自己的醫院好
關心這些事應該會遠大於關心大環境
於是盡量給病人最好的檢查、最好的處置、最好的藥物
還可以換得更好的業績跟薪水，何樂而不為？
點值下降？那我就開立更多點就好了！
於是那些安安份份照著原有醫療準則做事的醫師們就會因為點值下降而減少薪水
規規矩矩的醫院就會因為點值下降而減少營收
沒多久就會進入弱肉強食的世界！

也許，一場醫療界的新風暴即將上演！

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推 giselleii: 學弟有夠認真，先推
推 astela543: 推 具名核刪只會是另一場災難
推 ggwp0808: 好文
推 EricMark: 相當認同
推 WMX: 推一個，但我還是支持具名核刪
→ WMX: 還有有人說發明總額值度的人罪該萬死，或嘲諷說可以獲得諾貝
→ WMX: 爾獎，但很多人忘了：貨幣制度在金本位(或銀本位)的背景下，
→ WMX: 都是總額制度的概念，錢一直只是個數字而已
推 WMX: 健保點值跟新台幣一樣，都是一種貨幣制度
→ Doralice: 浮濫開立檢查永遠不會被刪的是大老（問問各大醫院放射
→ Doralice: 科就知道了），依據新guideline給予治療卻被審查醫師看
→ Doralice: 不爽亂砍的則是新開業者..... 這樣的制度公平？
推 johnnyjaiu: 健保倒了就沒這些狗屁撈叨的麻煩事了，以前沒健保時
→ johnnyjaiu: 不就過的好好的?
→ johnnyjaiu: 便宜病人結果自己醫療人員辛苦個半死
推 nnsc: 我建議審查要block被審查的醫療院所的名字，不然對人不對事
→ nnsc: 的情形一定很多
噓 jovis: 原則擺在最高處，就是要具名
推 nnsc: 具名審查委員不具名被審查者
推 bomberman: 早就該有風暴了! 怕什麼風暴? 不要躲在健保下生存才對!
→ bomberman: 把眼界看大一點 看台灣未來50年的醫療，越早爆是越好的
→ bomberman: 原則就是清楚擺出來 具名就對了,這都辦不到講什麼治病
推 rainsilver: 這種健保制度就是要倒閉才有改善空間
噓 PingDa: 為了保護一個扭曲的制度只好勉為其難用扭曲的辦法
→ PingDa: 這到底是甚麼邏輯甚麼想法？？
→ PingDa: 人家說一個環境不是改變它離開它，就是"加入它"真的懂了
→ bathape: 看起來好像是挺有道理的。沒錢又要作善人，就是挑醫療業
→ bathape: 共體時艱，才出現總額-點值-核刪-放大-匿名等莫名其妙措
→ bathape: 施。到後來還有人幫忙"理解"。
→ bathape: 如果這是合理的,大可推及其它的民生必須產業,但是沒這麼
→ bathape: 做，道理就很耐人尋味了
推 GTHO: 你只是怕事，根本沒有想過做事情基本的原則
推 c2yuan: 不管審查醫師要不要具名，被審的不能匿名又是什麼道理？
推 WMX: 樓上說得有道理被審應該要匿名
→ WMX: 乾脆就不同區審不同區的然後都匿名最公平啦
推 LiLiyoT: push