Re: PGY選擇心得

[AAATP (我老婆超級棒！)]

※ 引述《shlutow (Joker)》之銘言：
: 報上自己身份比較有reference
: 小弟去年馬偕PGY盧彥廷，目前仁愛內科R1
  老人雖然年紀大了點，也是要跟上時代的啦！
  伶北外科洪醫師，上個世代的批踢踢戰神！
:  以下心得文
:  急診就跟戰場一樣，絕對不是鳥語花香的好所在
:  病人很急、家屬很急、護理師很急
:  每個人都在高壓的環境下工作
  真的，完全同意你這句！
  所以我一直都對急診科醫師很不錯，直到有天發現某些人把你當他的NP，我就暴走了，
  好在現在醫院的急診來了新團隊接手，改善很多！
:  小弟不是護航，急診絕對是累，但是收穫絕對有
:  很多收穫是跟著在不同科都能用到的
:  到現在我離開馬偕，在內科還是常常講到：
:  「病人發燒你給他打 Keto？這在馬偕你不被幹到飛起來才怪」
:  「Acute abdomen你給他止痛？等等傳票你收還是我收？」
: → yhhdean: Acute abdomen為什麼不能給止痛？                        04/09 10:41
: → shlutow: Acute abdomen確認etiology前給止痛跟自殺沒兩樣，確認    04/09 10:45
: → shlutow: 後才有討論的空間                                       04/09 10:45
: 噓 mammamia310: 說實話，病人來急診under survey的時候不讓PGY給止痛  04/09 11:29
: → mammamia310: 緩解症狀，我們如何維持醫病關係。 錯誤的觀念到處推  04/09 11:29
: → mammamia310: 崇真是夠啦！                                       04/09 11:29
: 解釋一下
: 小弟這句話想表達的意思是
: 「不能單作pain control, 而是要去找背後的etiology」
: 看過太多因為給了pain control結果忽略掉病人，沒好好的進一步評估
: 這點是最可怕的
: 而非完全的禁止使用pain control  : 以上。
: 推 Blaze5566: 如果急診教你 Acute abdomen不能止痛                   04/09 11:34
: → Blaze5566: 也難怪今天可以戰這麼兇。                             04/09 11:34
: 推 StupidDog: 可以止痛阿= = Opioid類的不會mask peritoneal sign阿   04/09 11:37
: 推 Daedolon: Acute abdomen確認etiology前不能止痛???? 哪裡教的???   04/09 11:37
: → Olowokandi: 確認有沒有acute abdomen的可能會花你超過十秒?        04/09 11:44
: 噓 mammamia310: 再次怒噓 你別忘了主任orientation時就明言規定PGY遇  04/09 11:44
: → mammamia310: 到肚子痛一律不准給止痛藥 只能打primperan. 質疑後   04/09 11:44
: → mammamia310: 只被酸言酸語一番，把PGY都當成廢物小賊在底下亂搞，  04/09 11:44
: → mammamia310: 只想著衝病人量!                                    04/09 11:44
: 推 j81284: 為什麼腹痛不能止痛？證據拿出來啊？                      04/09 11:55
: → pppmama: Acute abdomen可以先給止痛 再做後面survey沒關係         04/09 12:12
: → patric: acute abdomen能不能止痛就算連外科醫師都會有不同看法     04/09 12:16
: → patric: 戰這個沒意思                                            04/09 12:16
  抱歉，就是因為大家會有不同的想法，才有戰的意義！
  那種一刀斃命的有啥好戰的？
: 推 pppmama: 現在是EBM時代啦 大哥 EBM說可以先止痛                   04/09 12:17
: → pppmama: 你還在那邊說不可以止痛的話 只代表update太慢            04/09 12:17
: → patric: 我沒有說不可以啊 我自己也很常給 但是我不會說 "不能給    04/09 12:21
: → patric: 止痛" 一定是錯的                                        04/09 12:21
: 噓 mammamia310: 你們就是明言規定PGY不能給止痛 R以上可以給，這真的  04/09 12:23
: → mammamia310: 沒什麼好辯解的啦XD                                 04/09 12:23
: 推 clerk: 肚子痛的病人我自己看自己解決，當然打止痛沒事。會不會影   04/09 12:24
: → clerk: 響診斷我自己負責。                                       04/09 12:24
: 推 pppmama: 可是根據情報 馬偕急診會電人acute abd.先給止痛耶        04/09 12:25
: 推 clerk: 肚子痛的病人我看完還要找VS或是會診其他科來摸肚子，如果   04/09 12:26
: → clerk: 已經打了止痛，VS或是其他科醫生不會覺得困擾？             04/09 12:26
: 推 clerk: 這什麼年代了，主任就一定是對的？肚子痛怎麼止痛和能不能   04/09 12:30
: → clerk: 止痛，本來就是很多學問了，如果執著在一定不能給這句話，   04/09 12:30
: → clerk: 那就是沒有學到精髓。                                     04/09 12:30
: → yhhdean: 感覺你只把看到的某一面向當成全貌                       04/09 12:30
: → pppmama: 照EBM資料 就算給了止痛 PE的結果還是不會改變            04/09 12:34
: 推 deltaz: 止痛不給??不知道哪年代了，還在用某大老這麼說?!遙想雙聖  04/09 12:34
: → deltaz: 出來評論CPR的新聞，幽默感十足                           04/09 12:34
: → pppmama: 所以也不是留肚子給摸的問題 就是老一代的迷思而已        04/09 12:35
: 推 zxcvb0920: 我想問P大，患者沒DDx前你止痛會給啥?不是每間醫院都    04/09 13:23
: → zxcvb0920: 有acetamol。出了醫糾才不會找PGY，一定找VS或R，大家   04/09 13:23
: → zxcvb0920: 都知道告不贏，但人家也只要和解金啊                   04/09 13:23
: → chivalric021: 我orientation也是被告知不能打止痛欸好巧           04/09 16:02
: 推 ynk: 這篇還不錯，但敗在提到acute abdomen                        04/09 18:42
: 推 ynk: 不過說不定原po看了推文，才了解acute abdomen的正確觀念      04/09 18:45
: 推 Scarletbird: Abd pain 不要隨便止痛 這句話各種大老都說過呢       04/10 01:03
: 推 CWEBBE: 聽過很多大老這樣教過+1, 不過實務上最好是能這樣搞啦      04/10 01:07
: 推 Scarletbird: 戰原po沒意思 樓上一堆嗆很大的記得帶好paper直接往   04/10 01:11
: → Scarletbird: 大老臉上摔啊                                       04/10 01:11
: 推 ynk: 大老觀念不可能改，原po年輕還有機會                         04/10 20:11
: → ynk: 如果沒這篇，原po說不定到vs都不知這個觀念                   04/10 20:12
: → ynk: 果然上ptt勝讀十年書（誤                                    04/10 20:13
    果然吧，結果大家都在討論「急性腹痛能不能在急診給止痛藥」，有沒有覺得很雖，
  隨口扯一句卻又引發另一個戰場？

    出來江湖行走，很多醫師以為自己有了專科醫師執照，就已經夠了，就不再進步了，
  整天拿著十幾二十年前的舊觀念在行醫。如果只是行醫就算了，偏偏有的人還會帶學
  生，把錯誤的觀念一直傳遞下去....

    類似「急性腹痛不要給止痛藥」的「大老名言」還很多，例如「急性闌尾炎不要給
  抗生素，會破掉」，大家有聽過這一句嗎？如果你有在念書，應該知道，就算是急性
  闌尾炎，在許多狀況下都是可以用抗生素治療好的，大老名言「急性闌尾炎一定要開
  刀」又被打臉了~~~~

    大老名言為何會錯？因為那些東西都是四五十年前的東西啊！大老的行醫年代有什
  麼？急性腹痛的病人會排CT嗎？闌尾炎的病人只能用病史+PE+Lab然後診斷出八成的
  病人。我問你啦，現在一個三十歲的病人右下腹痛來急診，你懷疑闌尾炎，你排不排
  CT？你不排？結果如果不是闌尾炎，是盲腸結腸炎或腰大肌膿瘍，你準備賠多少？

    急性腹痛給了止痛之後，原本有的peritoneal sign就不見了嗎？你給的止痛藥是
  哪一家的？這麼強？急性腹痛還在用PE做鑑別診斷的是哪個年代的醫師啊？你有遇過
  右上腹痛大家以為是膽囊炎，但是超音波看起來沒事，結果CT一看，15公分的後腹
  腔闌尾，末端發炎剛好在膽囊下面？這個你沒作CT，跟病人說膽囊炎要開刀看看，
  要不是術前大家知道是闌尾炎，手術還真不知道該怎麼玩！就算是上一個世紀的外
  科醫師把整個肚子都打開，可能都找不到問題！

    急性腹痛在確認病因之前不能止痛？為何不能？我止痛之後病人的CT影像發現
  會不一樣？膽結石會不見？總膽管忽然就不擴張了？胰臟變得好清楚？腹水不見了？
  free air看不到了？還是怎樣？為何不能止痛？

    那些不准急診止痛的大老們，對於胃穿孔的診斷還停留在用CXR看橫膈下的空氣，
  問題是我這半年來開了五台胃穿孔，其中兩個用腹腔鏡搞定，沒有一個在CXR下面看
  到free air，都是CT看到小小氣泡，有的在肝前，有的在肝門。說Acute abdomen
  在確診之前不能止痛的人，你是不是在CXR可以看到free air之前也診斷不出PPU？

    嗯，好久沒發文了，今天值班很煩，來朝聖一下，結果就發文了，真是不好意思。

    晚安~~~~


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說文解字——Harrison
 ha：「哈....欠」，拿起厚的可以當枕頭的課本時的反應。
rri：Repeat Reading It!!看一次夠嗎？當然不夠！
son：ㄙㄨㄥˋ當你唸完近四百個章節的課本時，心中所發出的由衷讚嘆。
     當然，因為Harrison每兩年改一版，而你唸完一版超過兩年，所以此
     時你手上的版本已經很ㄙㄨㄣˋ了！！                    

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 117.56.223.198
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1491841857.A.F24.html
推 Atima: 頭推
→ Atima: 還是釣出你來啦~~呵呵
    就湊熱鬧啊~~~~
推 flameofcray: 那五臺在看到CT之前都看不出是胃穿孔嗎@@
    就肚子很痛啊，這麼痛當然懷疑胃穿孔啊，但是CXR沒有看到free air怎麼辦？CT就
  下去了~~~~這些都是在急診的部分啦，急診醫師應該是想說「我懷疑PPU但是外科醫師
  如果不買帳呢？CT有Free air就沒法deny啦~~~~」
    年輕人還好，兩個腹腔鏡的都是年輕人，破不到半天，所以可以試看看~~~~
※ 編輯: AAATP (117.56.223.198), 04/11/2017 00:42:25
推 defiled: 今天看醫學生板的收穫比參加Grand Round還多
推 mammamia310: 太神啦~~~~這樣也釣得出大神~~
推 changmada: 厲害
推 Infinite: 我想原意也只是提醒不要"止痛完就放病人回家"吧...出於
→ Infinite: 善意提醒罷了。
推 sahinwow: 外科前輩推
推 childay: 這問題我十年前當intern就戰過了, 想不到現在還能戰
→ childay: 某些大老(還是年輕的也有) 觀念也落後太久了...
推 Olowokandi: 急診thinking process這樣很正常呀  搞不清楚狀況好歹
→ Olowokandi: 來個CT才能找苦主....  不管有沒有finding
推 sowgotoHELL: 跪著推
推 thomasjr: 朝聖推
推 chenhsiutsai: 科科 配杯啤酒開戰囉
推 jyas: 推
推 james198978: 朝聖推
推 yaoyueh: 忘記誰教我的，沒有EBM，acute abdomen止痛要用opioid
→ yaoyueh: 因為NSAID消炎的效果有可能會mask一點peritoneal signs
→ yaoyueh: 不知道能否解釋前面的說法，畢竟急診很多都打keto...
推 Stark0908: 推
推 approach: 這篇戰意滿滿又有學到東西，給推
推 jasonvt: 朝個聖XD
推 pkqooet: 推
推 michaelchen8: 真的是比grand round收穫還多
推 nnsc: 台灣醫界有很多沒有文獻佐證只有個人經驗累積傳承下去的特
→ nnsc: 殊文化
推 wijj: 敝人十幾年前在奇美ER實習時，老師就已經教說可以給止痛了
→ wijj: 老師微笑：1. PE結果不會改變。2. 你不給止痛可能會被打
推 BioMachine: 推
推 holyhelm: 推哪家的止痛那麼強
推 fraction: 推 好歡樂啊
推 zwx: 很多"大姥"既不求進步,也不願意(其實也不敢)離開自己的舒適區
→ zwx: 整天在醫學中心被下面的人保護得好好的,然後一天到晚想當年
推 RealWill: 不用真的大老啦  有些中生代的也還在用這個觀念啊
推 yfhao: 沒CT，外科醫師來看也不敢背書
推 bullskoala: 重點的確是 Acute abd沒CT 外科醫師會叫急診先做XD