Re: [討論] 健保審查制度改變對醫療界的衝擊(文長)

[oberon1013 (破420了.)]

不知為什麼我今天想來這個版告解

我是審查委員之一,而且是同意具名審查的科別

我一直奉行的人生理念,就是: [不要變成自己討厭的人]

也就是,假如我還是intern時很討厭很會凹人打雜的R, 碎碎唸的V, 慢令致期的政策

我總覺得,有一天我爬到那個位置了,一定不要這樣


我審查也一段時間了,最近第一季申覆,我收到了別家醫院,也是具名的某教授,

剔退我的案子,,,原因是我手術前常規檢驗同時驗了BUN/creatine, AST/ALT

他的理由是這兩個都選一個驗就好

(比如他是要我驗Creatine就不用驗BUN, 驗了 ALT就不要驗AST), 當下我只覺得荒謬

每人見解不同,坦白說我也沒在管這些,

也許是病房intern就拿套餐點一點幫我準備術前data

我在不爽的情緒下寫了申覆,,也許在那個教授的醫院裡這個是很重要的常規知識


結果我隔幾天(今日)剛好要去審查,,也剛好要審查那個教授的醫院的科別(同科互審)

然後,,該醫院一樣所有術前檢驗一律急八全上...


那你是在踢我甚麼鬼的???  那個教授是那個科的主任,

我還以為那個教授的意見是他們這家醫學中心普遍認知

我還因此去查了最新麻醉前評估檢察的標準,也沒說不準,大多只是建議

結果他踢退我? 然後在他領導下,他們科做的事情跟我一模一樣?

這時候,我要剔退他們科所有驗這些的項目嗎?

這樣我就變成 :[我討厭的人了啊],,,這樣我就違反了我多年來大致上奉行的原則..


但我不剔退他,,下次醫學會遇到,也許還會被酸,我不剔退他不就沒人告訴他,

你不要做這種小人行為嗎?


所以,我只能說,在我今天審查的七八家醫院中,我只有踢他們一家醫院,

其他術前驗急八項套餐的我一律照准...這樣多多少少有點不太違背我的準則


總之,這大概也是具名審查後我才會有的改變吧,如果非具名,我應該罵歸罵,

但在不知道兇手的狀態下,為了不讓自己變成 [自己討厭的人],

我應該不會做出這無聊舉動

就在此,聊表告解吧!!!




※ 引述《ctk495 (wowow)》之銘言：
: 各位學長姐學弟妹晚安:
: 相信各位不管是在課堂上、醫院裡或是網路上
: 對於健保審核制度的評價幾乎都是一面倒的負評
: 不少主治醫師在被核刪之後心中滿腹委屈，從而對整個制度憤恨不平
: 從前社群軟體還不發達，受了委曲頂多就是講給同事或學弟妹聽
: 然而近年來社群軟體蓬勃發展，開始有人將一些不合理的核刪事件放在網路上
: 在媒體的托波助瀾之下，排山倒海的輿論壓力再加上某烈士的絕食抗議事件
: 迫使的健保署不得不「照著民意來改革」
: 於是乎，核刪制度從原本的單審改為雙審制度（兩個審查委員都一致認同才會被核刪）
: 最近則開始於一些科別試行具名審查制度（審查委員要留下他的大名以示負責）
: 而最為人詬病的回推放大制度也研擬改為最高三到六倍
: 雖然改革策略或許不盡人意，但我想大家對於制度能夠被改革應該是抱持著肯定的態度
: 但是，這一切的發展真的是正確的嗎？
: 小弟目前在大醫院，資歷V7，應該算是剛要脫離Young V的時期，
: 自認常遭遇不合理核刪，從一開始恨得牙癢癢的寫申覆到後來幾乎已成家常便飯，
: 理應對核刪制度的改革拍手叫好，但今天卻決定要來好好談談這件事…
: 先來講講從前的核刪制度吧！
: 如同大家所知道的，
: 當初健保局（現在是健保署了）為了規範醫師們的健保處置決定加以審查
: 並將其中不合理的處置予以核刪，以做為管控有限經費的一個手段
: 然而全台醫師每季的所有醫療處置何其的多，要全部加以審查是絕對不可能的
: 因此衍生出了抽審以及回推放大制度
: 所謂抽審制度就是門診可能每一百件抽一件來審
: 住院可能每十件抽一件來審（不一定，依總案件與所能負荷的作業量決定）
: 至於回推放大則是以抽審比例決定，例如每一百件抽一件時
: 這一件裡被核刪的每一塊錢要被放大一百倍，也就是會被核扣一百塊錢
: 因此被抽的那一本就等同是樣本
: 既然要核刪自然也就要有審查委員
: 相信大家都同意醫師開的處置合不合理只有同一科的醫師可以了解
: 因此審查委員也就只能由該科的專科醫師來擔任
: 不過即便是同一科的專科醫師
: 因為見解的不同、學識的不同以及醫療模式的不同
: 往往不會全然認同其他醫師的處置。
: 另外即使已經避開了同一家醫院甚至是同體系醫院的審查，醫療圈子就這麼小
: 審查委員看到認識而討厭的人時總還是有可能會有私心而「加強審查」
: 為了防止被審查醫師受到不合理核刪，因而有了申覆的機制
: 申覆時被申查醫師可以闡述其認為其核刪不合理的理由，也可以附加佐證資料
: 申覆會由另一位審查委員就該核刪項目再次審查
: 萬一申覆的結果還是被核刪，被審查醫師還有一次機會再提申覆（稱為爭議）
: 這個制度看似完整但其實就跟許多制度一樣不可能盡善盡美
: 首先，由於經費有限，健保署又是公家機關
: 要能提出足夠的審查費讓已經拿到專科的醫師可以心動想要來參與審查實在很難
: 而且醫師本來就夠忙了，能夠撥出來參加審查工作的時間也很有限
: 因此審查委員一直處在人力不足的狀態
: 審查委員往往在兩三個小時內要審查百件以上的案件，審查的品質自然不會太高
: 核刪時寫的理由要嘛用既定的代碼要嘛就沒幾個字
: 因此許多時候被核刪的醫師常常不了解自己為何被刪
: 當然也有許多時候會因為審查醫師沒時間好好看仔細或是沒時間去查詢資料
: 而誤刪了其實是很合理很先進又很高明的處置
: 當然被核刪醫師可以利用申覆時好好闡述自己合理處置的理由
: 只是不明不白的被核刪已經夠杜爛的了，還要花時間寫申覆實在是很令人生氣
: 有些人提出要在初審時增加審查醫師的人數，得到共識為不合理的部分再加以核刪
: 但實際上根本就不可能有足夠的審查人力來做這樣的事
: 再來就是被罵得很慘的放大回推制度
: 明明就只被刪了一千塊經過放大回推後卻要被"懲罰"十萬塊
: 被核刪醫師就算認同了該次核刪，直覺上還是會有種被搶了九萬九千塊的感覺
: 有人覺得可以用更低的抽審率來解決審查人力不足以及審查品質不夠的問題
: 但結果就是要有更大的回推被率，今天回推放大一百倍核刪就已經砲聲連連
: 如果被放大了五百倍抗議聲將難以想像
: 除了上述制度之外健保署還設有立益審查制度
: 簡單說就是設立監測指標來挑出可能有問題的案件，細則部分小弟也沒能完全了解
: 不過如果是非抽審的部分就不會有回推放大的問題
: （例如有一本超長住院被指標篩出，那刪多少錢就是多少錢不會再放大）
: 再來談談健保署吧，他是一個隸屬於行政院衛生福利部的公家機關
: 國家能給予健保的經費是有限的，有多少錢就只能做多少事
: 但要如何把這些錢合理的做分配成了一個重大的難題
: 偏偏對於醫療機構而言營收才是首要目標，有了錢才能永續經營
: 活不下去就什麼都別談。因此一個想省錢一個想賺錢
: 兩者打從一開始就形成了對立關係
: 既然是對立關係也難免身處在醫療機構的我們對於健保署的各種省錢策略會多有抨擊
: 要說許多醫師的養成過程是一路罵健保罵到大其實一點也不為過
: 不過這之中有一個問題大家一直沒看清楚
: 就是「國家經費是有限的」
: 今天不管健保制度如何調整也就只有這麼多錢，大家罵一罵錢也不會變多
: 甚至可以說今天你健保給付你的錢變多了其實是從別的醫師的口袋搶過來的
: 事實上就算都沒有核刪健保還是有法寶可以控制預算
: 沒錯，那就是點值。健保所有的給付都以點計算，但是一點卻不等於一塊錢
: 點值不是固定的，每個縣市每季的點值都在浮動
: 完全就是看有多少錢就給你多少點值
: 今天全台所有醫療機構跟健保請的點數加倍的結果就是點值砍一半給你看
: 所以其實大家如果覺得健保給付太寒酸一直罵健保署根本就是搞錯了對象
: 該抗議的對象是立法院才對！
: 最後回到健保核刪制度的改變這件事：雙審、具名審、限制回推倍率
: 這些改變到底跟醫師們有什麼關係呢？結果就是核刪量大幅下降
: 有人粗估出未來總核刪量會減少到現有的十分之一
: 初期醫院跟醫師們會很開心，核刪變少不是營收會變多嗎？
: 而且不用花那麼多時間去寫那些煩死人的申覆了！
: 但隨之而來的就是點值的下降
: 有人會說那好吧，反正挖東牆補西牆的觀念就對了
: 點值下降但核刪變少反正總值不變薪水就不會少，能少寫點申覆也算是不錯
: 但故事絕對沒有那麼簡單
: 核刪大幅下降的結果就是各位醫師可以恣意開立醫療處置
: 反正被刪那一點點根本沒差，我多開點期望值更好
: 說到這裡也許大家會不以為然
: 認為大部份的醫師應該會本著醫療專業來開立處置吧？
: 真的是如此嗎？
: 醫師也是人，我相信絕大多數的醫師應該都會希望自己的病人好、
: 自己的薪水好、自己的業績好、自己的醫院好
: 關心這些事應該會遠大於關心大環境
: 於是盡量給病人最好的檢查、最好的處置、最好的藥物
: 還可以換得更好的業績跟薪水，何樂而不為？
: 點值下降？那我就開立更多點就好了！
: 於是那些安安份份照著原有醫療準則做事的醫師們就會因為點值下降而減少薪水
: 規規矩矩的醫院就會因為點值下降而減少營收
: 沒多久就會進入弱肉強食的世界！
: 也許，一場醫療界的新風暴即將上演！

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.216.98.227
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1492176894.A.56D.html
※ 編輯: oberon1013 (49.216.98.227), 04/14/2017 21:35:36
推 SamZJ: 推不要變成自己討厭的人
推 mobinyu: 推
推 saureus: 推
推 okamifang: 刪這麼小就是送分題阿，應該感謝教授的大恩大德吧
推 john371911: 推。
推 cerberi: 推
推 truedo: 因為order不是他開的
推 HoterLin: 會講急八的一定是數字
推 aaahhh: 可以刪Cl 因為真的少用 又沒要算aion gap
推 topaaron12: 推推推
→ ikuken: 核退理由可以直接寫「依貴院X教授見解，術前檢查擇一即可
→ ikuken: ，故剔退」嗎？XD
推 chivalric021: 推
推 anthonyapple: 推
推 pdms: 這種小錢 不用那麼大費周章吧
→ jovis: 教授好會看病哦