[新聞] 台大加護病房爆洗腎接錯管 6人受影響疑釀

[RustyNailX (楓月劍)]

台大加護病房爆洗腎接錯管 6人受影響疑釀一死

2018-06-23 12:32聯合報 記者李樹人╱即時報導

台大醫院爆發國內罕見的洗腎管路接錯事件，六名加護病房洗腎患者受到影響，其中一人
在幾天內死亡。院方內部初步研判，死亡原因與接錯管線應無直接因果關係，但已懲處失
職人員，並要求檢討。台大醫院至截稿前並未對此事做出正式回應。

據了解，這起事件發生於台大醫院加護病房，疑似因為洗腎機器接管入口附近標示不清，
致床位醫護人員接錯洗腎管線，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及
六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合，引發家屬質疑。

台大醫院初步研判，該重症患者死亡原因應與透析機器接錯管線無太大關係，而與該病人
原先的重症有關。不過，自家護理人員錯在先，醫院已向病人及家屬坦承疏失，醫院內部
也開會檢討，加強管理，並懲處失職人員。

了解此案的醫師私下表示，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後一道保護措施，
那就是透析膜。從臨床來看，接錯管線可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不
見得會產生立即性的傷害；不過，接錯管線確實不應該發生，必須檢討。

為何床位護理師會接錯管線？據了解，應與透析機器接孔處的標示不清有關，應該插入逆
滲透水管路，卻不慎用到另一條未經處理水質的管線。醫護人員發現管線錯置後，立刻換
回正確管路，並向院方報告，共有六名急重症洗腎患者用了未經過濾的水，部分病人出現
發燒症狀，其中一人幾天內不幸死亡。


新聞來源：聯合新聞網
https://udn.com/news/story/7314/3214341

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另外補上別的新聞腎臟醫學會醫師的評論：

1.現任理事長盧國城（https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180623/1378465）
「過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件，
　但只能算是意外，且及時發現造成死亡機率極低，
　若患者超過2天身體才出狀況，應該是本身慢性疾病造成。」

2.前理事長雙和林副（https://udn.com/news/story/6656/3214354）
「裝錯洗腎管路是不太可能發生的事，
　發生在台大，更是不太可能，令人難以置信。」
「台灣洗腎人口超過八萬人，偶爾聽過洗腎患者在透析過程中，
　RO水中的內毒素濃度偏高，以致身體發冷發熱，但透析結束後，稍作休息，
　即無大礙，但從未聽聞過洗腎透析儀器錯置水源的疏失。」

當然對於記者的引述要很小心、持保留態度，

不過初看其實是很有趣的對比。


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推 chungkuowei: 在ICU都Immunocompromise了接錯感覺更危險
推 ck930815: 呵呵 李樹人 呵呵
推 Townshend: 台大會發生 其它地區區域醫院也有機會發生吧
→ delta0521: 跟李以往的醫療文章相比，這篇算難得的客觀報導了。
推 loserfatotak: 洗腎機外接水源幹嘛，不是都用透析液
推 yha: 應該是台大ICU RO水沒有中央管線 是用移動式RO系統
→ yha: 然後沒有接RO系統 直接接自來水
推 nnsc: 這個怎麼會被爆出來，有點山雨欲來風滿樓的味道
推 HoterLin: 標題寫的很嚴重...應該是專業自爆
推 mightymouse: 有人爆料給家屬？一般這種事會主動跟家屬說嗎？
推 Ninivite: 這件事是台大主動向家屬通報錯誤
推 oberon1013: 按照上次某市長對洪X丘案的評論,難道是毀屍滅跡?
→ oberon1013: https://goo.gl/NJTnu9
推 mightymouse: 如果是主動告知，應該要鼓勵一下