Re: [問題] 有關CVC置放

[karma99 (失落之風￾N￾ ￾ ￾NN)]

知道怎麼做，和有沒有受資源限制(健保)而做是兩回事

2011年SCCM 和CDC 就已經建議US要使用放置CVC上
(至少static for IJ, real-time for femoral)

美國teaching hospitals常規一律real-time CVC
許多美國醫院現在也在做 subclavian real-time CVC placement
(請見小弟的老師最近在NEJM procedure投的video
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1406114)

隨著觀念的改變
許多vasoactive medication也可走peripheral line
只要低劑量並<24小時
所以許多醫師也開始學ultrasound-guided peripheral venous line placement


我不知道大家還在講landmark在講什麼, 還有怎麼teaching新進住院醫師
你就算再強,用land mark就是比較高機率puncture到artery
許多femoral artery 走在vein 上,你就是有機會造成AV fistula

你要說醫院沒有Ultrasound就算了, 有了還堅持用landmark,
就是擺明知道該怎麼做對病人好, 死撐著自己的驕傲(或是不會用US?)而已

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 50.201.95.250
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1541714037.A.A2D.html
※ 編輯: karma99 (50.201.95.250), 11/09/2018 05:59:08
※ 編輯: karma99 (50.201.95.250), 11/09/2018 06:01:03
推 zooxalju    : 推這篇
推 Idiopathic  : Landmark派唯一會爭就是不用超音波"有可能"打比較快
推 BenJuJu     : 推
推 pipiann     : 實際上很多人是因為左右手不協調 real time
→ pipiann     : 要能夠隨針進去  大概要練習10個  很多人不想練
推 holyhelm    : realtime比較煩的是套probe 感覺echo線很髒 XD
→ holyhelm    : 之前執行只用echo定位  之後就手打  沒什麼問題
推 Idiopathic  : 定位再打叫US assisted 還是有些優點 可評估anatomy
推 hahahahaha  : 看過內科醫師很多寧願在那邊盲打半小時不掃一下
推 iatrogenic  : 推這篇
推 Invincible  : 樓上帳號正確推
推 zooxalju    : CVC這種東西順的話10分鐘解決，不順可以卡一小時
→ zooxalju    : 有sono可以大幅降低卡很久的機率
推 FelixKao    : 好奇現在大家急診重症要on CVC都會echo guide嗎？
推 TaroBamboo  : 遇過自己親人被on出complication的重症醫師，
→ TaroBamboo  : 之後自己每on必掃
→ DMW         : 我一直覺得real time有無菌疑慮，把jelly從那個蕃茄
→ DMW         : 醬包擠出的過程一直讓我很擔心
→ DMW         : 再來有些老舊的echo,根本看不清楚針在哪裡
推 kimos       : 我自己是覺得 除了那種血管爛的病人( 連周邊賴都很
→ kimos       : 難打 )
推 scott112    : 先echo定位 做記號再消毒打line安全快速
→ kimos       : 才會想要先用echo欸  不然正常人蠻好打的..
推 changmada   : 建議納入評鑑項目
推 knightzero  : 病房可能sono難以取得還有商榷，不要跟我講加護病房
→ knightzero  : 都沒有sono
推 Noname5765  : 在下麻醫狂推ultrasound!
→ knightzero  : 當然覺得自己夠強隨便你怎麼打都好。不過我覺得sono
→ knightzero  :  guide 多花一點包線和probe的時間一針上絕對比你盲
→ knightzero  : 打try第二針快
→ knightzero  : 然後一般來說realtime 用水當介質就可以了吧，未必
→ knightzero  : 要擠jelly
推 Bernael     : 都要會 不要只會sono
推 Idiopathic  : 兩個都要會 但是echo是主流 什麼年代了.....
推 aneshsiao   : Sono是guide line 但是沒有sono就不會打了嗎？過於
→ aneshsiao   : 依賴對不想學習沒有超音波的情況下打cvp的藉口，打C
→ aneshsiao   : VP到進階就不是用landmark ，夏蟲不足語冰，拿著NEJ
→ aneshsiao   : M就是鐵律？沒有看過NEJM被推翻的嗎？
推 aneshsiao   : 對重症科和大科的醫師兩種都要會很難嗎？重要的是要
→ aneshsiao   : 判斷什麼時候一定要用超音波，不要蠻幹
→ aneshsiao   : 看得到內頸靜脈的時候，我要超音波作什麼！
推 aneshsiao   : 沒看過高手打CVC?一針直接到定位，前後深淺調都不
→ aneshsiao   : 用，不需回抽血
推 Idiopathic  : 兩個都要會沒爭議啦 你會開達文西也要會open呀lol
推 aneshsiao   : 說不會用超音波？打血管的超音波根本是智障級的門檻
→ aneshsiao   : ，醫師的智商只到這種程度嗎？
推 aneshsiao   : 麻醉科早上第一台刀同時有七個房間打CVC還不包括神
→ aneshsiao   : 經阻斷術的房間，都用超音波，這種要求我還是第一
→ aneshsiao   : 次聽過
推 aneshsiao   :  https://i.imgur.com/8G4Hg8T.jpg
→ hwain       : 對內科醫師來說on CVC就像喝水一樣簡單，只是差在要
→ hwain       : 不要用吸管喝（用echo）罷了
推 knightzero  : 所以是要求病房醫師都跟麻醉科醫師一樣神嗎？光是經
→ knightzero  : 驗就不可能了。應該說是除非夠強，絕大多數住院醫師
→ knightzero  : 使用超音波都是更有效益的做法。當然如果超音波很難
→ knightzero  : 取得的醫院當然要學會沒有超音波的做法。
→ leon80148   : 有些醫院的cpr流程還要放cvc咧
推 quatre00    : 事實上敝院之前推廣的問題也是這樣，高手就是一針上
→ quatre00    : ；初學者就是拿著echo也要掃半小時...任何procedure
→ quatre00    : 都有它的learning curve啊
→ quatre00    : 適合新手的方法是先自己定位一次，再用echo定位一次
→ quatre00    : ，我覺得這樣還不錯啦~
推 HoterLin    : 超音波有感控疑慮 不建議routine 除非兩針打不上再
→ HoterLin    : 用
推 Combatant   : 個人經驗上是一看就覺得困難的就先推個sono來定位
→ Combatant   : Real time則不會常態使用
推 MoWilliams  : 個人是sono用了也是打不上T.T 還是用lamdmark找位置
推 jeff52      : 一律會診專家（麻醉科、重症醫學科）放比較實在
→ jeff52      : 會診專家對病人最好
推 chopperdr   : 好奇如果sono就看到a疊在v正上方，盡力擺位和往prox
→ chopperdr   : imal端掃了還是如此，大家會怎麼辦？
推 m82         : femoral A在V上，我try過reatime sono guide從旁邊
→ m82         : 斜插進去，一般CVC可以用，HD用的double lumen壽命
→ m82         : 可能會變短
→ kingdomwang : 怪了 這些討論文不是起源於CVC是否有教學 怎討論到
→ kingdomwang : 打CVC要不要用sono??
推 jjoonnyy    : 就看醫院吧!! 有的醫院ECHO就一兩台 大家都搶著用
→ jjoonnyy    : CVC DL一天就要打好幾條了 哪有時間每個都掃
推 aneshsiao   : 我也遇過頸部靜脈在動脈內側的
推 aneshsiao   : 股靜脈在動脈外側的，有時間有超音波誰不想優雅的
→ aneshsiao   : 完成，台灣麻醫有被虐的屬性，對不起我就犯賤啊！
噓 cboak       : 先噓 阿不就美國好棒棒 你美國一台刀給麻醉的時間多
→ cboak       : 久？ 台灣一台刀我打epidural analgesia + endo + a
→ cboak       : -line + CVC 30分鐘有時候都被手管會嫌麻醉時間過
→ cboak       : 長了 你想嘴guideline也先看看當地環境吧 還讓你等s
→ cboak       : ono?
推 ken90007    : 這篇釣出一堆有斯德哥爾摩症候群的老醫師
→ ken90007    : 反正Hematoma、pseudoaneurysm、fistula對他們來說
→ ken90007    : 都只是「正常」的complication
推 m82         : 以前碰過一些外科R跟fellow自以為anatomy很強
→ m82         : 放perm裝port-a靠anatomy直接上，事後超級難用
→ m82         : perm的Qb拉不起來，port-a買大送大都出現過
→ m82         : 還不如其他科別用sono-guide穩穩放中間....
→ pewpewlaser : 屁股不是自己擦的講話都很大聲。。
→ proudC      : real time sono有感染疑慮嗎?
→ pewpewlaser : ^台灣各大醫院看現在討論狀況好像都沒聽過有 steril
→ pewpewlaser : e probe cover +/- sterile uss gel。 沒 sterile u
→ pewpewlaser : ss gel 也沒克難性的用 chloroprep。 USS guided pu
→ pewpewlaser : ncture 有感染問題的話你叫心內跟介入放射情何以堪?
推 Bernael     : 有些人好像把自己想成有sono就百發百中 好笑
→ deltaz      : 有經驗的，配sono還打不上，徒手會打的上?? 歷史不
→ deltaz      : 斷重演啊，看腹腔鏡的發展史很有感
推 twodoors1175: 推
→ zooxalju    : 重點從來不是sono百發百中吧
→ zooxalju    : 而是國外相關的guideline早就已經把sono當SOP
→ zooxalju    : 但台灣這邊不管什麼原因，sono的普及率還超低
→ zooxalju    : 打central line這種東西不是醫師比個人技術的場合
→ zooxalju    : 從感控 從complication rate的出發點來看沒什麼好爭
推 lewis97001  : 推Z大，我們打CVC是為了病人又不是為了炫耀自己的
→ lewis97001  : 技術，EBM都證實用echo比較好，那為什麼不用？ 當每
→ lewis97001  : 個病人血管都長的一樣？
推 casanovatony: 板上各位想必大都不是醫院經營階層 像機器不足這類
→ casanovatony: 的問題沒有必要來幫管理階層說話 你可以說"我覺得這
→ casanovatony: 是對的但醫院預算不支持很無奈" 但用機器不足來當作
→ casanovatony: 理由反對一個早就evidence滿到外太空的事情完全不合
→ casanovatony: 邏輯
→ deltaz      : 推樓上，缺機器大家都可以理解，但徒手打其實是件
→ deltaz      : 丟臉的事情就別沾沾自喜了
推 aneshsiao   : 徒手打不會丟臉啊，在醫療資源不是無限的現實面，超
→ aneshsiao   : 音波和徒手打都要會，這是我的看法，我不認同超音波
→ aneshsiao   : 是唯一標準，在大數據下，超音波遠優於徒手，用膝蓋
→ aneshsiao   : 想也知道，無庸置疑，但是對我這種打超過萬個以上
→ aneshsiao   : 的麻醫，我是肉眼看著靜脈的位置的情況下，我很清
→ aneshsiao   : 楚我可以不用超音波
推 aneshsiao   : 醫師是要救人，不是用科技作為拒絕學習的藉口，超
→ aneshsiao   : 音波遠優於徒手，大家都同意但是這不代表醫師要拒
→ aneshsiao   : 絕學習徒手打
推 aneshsiao   : Landmark 是入門，有經驗的麻醫常是又摸又看，來科
→ aneshsiao   : 裡的pgy我也教用看的，經驗傳承，什麼都要會啊
推 lustdaemon  : 推這篇
推 Bernael     : 本來就是都要會 不知道一堆在排斥學習landmark在排
→ Bernael     : 斥什麼鬼的
推 deltaz      : 超音波不是只有定位血管解剖變異，血管內還很多鬼
→ deltaz      : 事情可以發生，例如大塊血栓等等，徒手如果是教育
→ deltaz      : 性質或是沒儀器只好勉強為之大多數人都能理解吧，
→ deltaz      : 但超音波比較好是無庸置疑的