Re: [討論] 腦傷輸液應該怎麼給

[jasonmammal (學習孤獨)]

※ 引述《oreobala (巴勒oreo)》之銘言：
: 各位大大好 小的不才 幾個問題懇請解惑
: 29歲女性 在家昏倒E1VEM1 OU Pupil 7.0-
: 診斷APL導致自發ICH 無法開刀
: 入急診8小時尿量800 入MI兩小時尿量800
: WBC 224800 BLAST 88% PLT 52000 Hb5.8. fibrinogen low
: Brain CT Left frontal lobe ICH with edematous parenchymal change, Midline shift
: NG Coffe Ground 4+

簡單說就是一個
1. APL with DIC
2. major ICH with IICP
3. stress ulcer with GI bleeding

你遇到的是非常典型的個案
只能說病人的運氣不好
你沒有機會救到他
這個時間點給ATRA已經沒用了

: 處置如下
: 1. NS+KCL 10meq run 80ml/hr
: 2. NPO
: 3. mannitol 60mg Q6H
: 4. 每小時以NS Challenge尿量一半
: 5. Q8H F/U Hb.Hct.PLT.
: 6. Q8H blood transfusion LP-pRBC 2U. FFP 4U. PH 1U.
: 第16小時尿量開始減少
: 第19小時I/O positive NPO時間過久 點滴改pure D5W 60ml/hr
                                         ^^^^^^^^^^^^^^^^
病人ICH可能最終還是會死
只是不要避免iatrogenic再推病人一把

: 第23小時BP down 6x/3x HR 70~90 NS Challenge total 1000ml 最好僅維持7x/4x 點滴改p
: ure HS 60ml/hr dopamime.levophed直接上限
: 第27小時HR up 110~120 BP down 6x/3x Na156 HS Challenge 500 血壓一樣 改challenge
: voluven 500ml 血壓上升至7x/4x

除了NS以外其他都是低鈉溶液
請問病人 I/O ?
可能已腦死開始血壓下降
或是合併尿崩或SIADH

你的快速輸液目標應該是為了補充intravascular volume
而不應該是為了hypernatremia

就你描述的情境來判斷
這時候可能因IICP快GG了所以血壓下降
掐什麼水都是沒用的
給升壓劑可能還能爭取一點時間

: 第39小時病人expired
: 被crticise給D5W 我其實不太懂為什麼不能給D5W 學姐理由是Dextrose這類糖分點滴是高滲
: 透壓溶液 會增加病人腦腫情形 但就算BBB對dextrose是無上限的過濾膜 組織(腦組織)對de
: xtrose的攝取並非無上限 既然並非無上限攝取為何需要限制給予

學姊講反了
D5W等同於free water是低張溶液
ICH急性期要降腦壓
簡單說就是用高張輸液 (mannitol或3% saline)
把腦腫的水分移到血中帶走

如果你是因為NPO想給含糖點滴
等張溶液加糖 (比如N/S + D50W) 應該是比較沒爭議的替代方案

: 第二個問題是 若論滲透壓高低 NS是高張溶液 HS是低張溶液 D5S是高張溶液 應該也都不適
: 合給予 D5W才是等張溶液

你對輸液的認知有些是錯的

你所謂等張低張高張溶液的定義，是「打進去身體前」
重點在於「滲透壓」過高的的溶液，無法從周邊靜脈給予
所以較精確說法是等滲(iso-osmolar)高滲低滲溶液


誰是等滲溶液呢？
比如NS(所以你搞錯了)，正式名字叫 isotonic saline，但高鈉高氯 (155 mmol/L)
比如D5W(但打進身體後就不是了，後面會講)

誰是高滲溶液呢？
比如D50W
比如D5S(5% dextrose + isotonic saline)
請注意如果是泡在HS或更低的含鈉溶液就不是高滲

但是打進身體後就不同了
我們算effective osmo是算「維持在血液中」的鈉、糖、尿素
用「血糖」「BUN」來計算才合理
如果將糖分、尿素打進血中，會被細胞利用(前者)或是自由進出細胞(後者)
當然就不算數，所以「等滲未必等於等張」

而NS的滲透壓來自鈉，所以沒有此問題，所以它既是等滲也是等張溶液

只有含糖的溶液，打進身體後立刻變成「低張溶液：free water」
當然不能拿來作為腦傷、腦出血患者的輸液，因為腦會更腫

你該選擇的，是「含鈉又含糖」的點滴
因為糖分被吸收後，剩下的鈉能讓輸液留在血中
而不是全灌進腦子裡讓它更腫
所以 NS + D50W 是一種常見的替代方案

腎臟不好的患者無法使用mannitol的時候
會用 3% saline 來取代

: 第三個問題是 若論營養 不選D5W 不選腸道營養 還能選什麼? 不論TPN或Smofkabiven.Bfli
: ud等都和glucose 這不是和滴注D5W一樣是直接給glucose嗎？學姐後來說可以改D50W 3amp
: prn 但這個也是高張溶液耶 而且還是glucose 另外也考慮D50W 3amp prn對於重症病人而言
:  營養應該非常不足 如果選lipofundin感覺也不ok FA代謝產生酮體會更酸 完全沒想法QQ

學姊選擇D50W 3 amp prn
算是一種折衷
學姊的重點可能在於：她沒有很想持續給D50W
因為D50W只有在打進身體的那一瞬間是高張溶液
進入身體後糖分被吸收也是free water

有時會看到洗腎患者洗到一半掉血壓會被IV push D50W
我也會這樣做，但那畢竟是治標而沒有治本
如果作為腦傷患者持續性的輸液，是行不通的

然而就如同你說的一天才給幾隻D50W熱量夠嗎？
你的文中只有描述NG coffee ground 4+
如果已知是stress ulcer且經過輸血/PPI後沒有持續出血跡象
應該還是early enteral feeding才是正解
急性期只要有灌食就可以，在48-72小時內逐漸提升熱量
這跟peptic ulcer有明確出血點需要NPO是不一樣的狀況

: 第四個問題是 若膠體溶液可有效expand volume 為什麼不直接選擇膠體溶液作第一線chall
: enge液體？

這是crystalloid跟colloid在fluid resuscitation角色的爭論
你的直覺說得通，但實證醫學會告訴你無差別
而且colloid有效的前提是患者有足夠的extravascular water可以拉進血中
如果身體乾到不行，給colloid是沒有意義的

: 第五個問題是 MAP不足無法維持腦灌流.且無尿的病人是否可以一直FLUID EXPAND? 為何神
: 內喜歡keep I/O Positive 0~1000

I/O positive 0-1000 是讓患者I/O balance
不要positive太多讓已經缺氧的腦腫起來
也不要negative太多讓腦灌流不足
這是處理急性腦「缺血」的原則

你應該知道 I/O balance是 +500吧？
但人又不是機器怎麼可能這麼精確剛剛好 +500

你們家的神內有這條常規醫囑
意思是從 balance 基準點算起加減500都可以續觀
人生不要太計較

: 第六個問題是 MAP不足無法維持腦灌流壓的還是要給mannitol降腦壓嗎？manitol是強效利
: 尿劑 為什麼只常在腦傷病人看到？在一般水腫或尿少病人卻很少看到
: 總而言之 我覺得這個case就是腦袋不行了 以純理論而言我傾向直接安寧 不過做了這些處
: 置是政治事件 病人太年輕 惡化又太快 家屬要在48小時內完成告別 時間短到我覺得難以啟
: 齒

「做了這些處置是政治事件」 => why？

明確告知家屬腦壓太高沒希望了
家屬如果不肯放棄那就只好暫時撐著
或是因為出了什麼糾紛連醫療團隊都不敢放棄
這樣才是你說的政治事件

從文章看不出有沒有明確告知(而且你說難以啟齒)
然後主治醫師的態度為何？
詳細解釋後家屬的態度為何？

告知壞消息是需要勇氣沒錯
所以有人說醫生比病人更害怕死亡

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面對這麼急重症的患者
的確需要知識與勇氣面對

希望這個case可以讓你學到很多
下一次處理相同的case會更有把握！


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→ jasonmammal : 歹勢我打太快了 心中想的是腦傷可能尿崩或SIADH
→ jasonmammal : 但是此位患者是高鈉 SIADH不會優先列入鑑別診斷
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