Re: [新聞] 「禾馨婦產科」自費超音波詐健保1500萬

[shanmeizeng (crescentic)]

晚上好！！

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全民健康保險之關係，約略：

健保局及醫事服務機構間之關係為特約關係（行政契約）。人民向健保局繳納健保費，當人民發生疾病、傷害等事故時，由保險醫事服務機構向病人提供保險醫療服務，人民向保險醫事服務機構繳納自行負擔之費用，之後，保險醫事服務機構向健保局申報保險給付。

所以有一個大概念：自行負擔之費用+保險給付=醫療費用

如果PPI非屬保險給付的範圍，則為人民自行負擔（全額），自無申報保險給付的問題

如果PPI係屬保險給付的範圍，則人民願意自行負擔（全額），也無申報保險給付的問題

如果PPI係屬保險給付的範圍，則人民向醫事服務機構繳納自行負擔之費用，醫事服務機構再向健保局申報保險給付

現今，你的問題在於你向健保局申報，可是健保局不予核付，是不是跟全民健康保險法第51條及第68條有關？

答案為都沒有關係

第51條，是作為醫事服務機構的行政費用、相關硬體費用等，不是作為醫療費用，當然不列入保險給付。

也就是說，保險給付一定要跟醫療診療等行為有關。

第68條，是指健保局之保險給付，健保局已經有相關名目，可以讓醫事服務機構申報。自然，醫事服務機構不可以再向人民自立名目收取費用。

當然，如果非健保局之保險給付，健保局便沒有相關名目，醫事服務機構可以向人民自立名目收取費用。

因此，「以我的理解第68條是不是就說明病人如果以健保身分就醫，除非健保法另有規定的項目外，不然不能收取自費？ 」

有健保身分之前提下，可不可以自立名目在於健保局有無名目。當然，第51條本來就不是作為醫療費用之一部分，自然可以自立名目。

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晚安Zzz



※ 引述《lzigzagl (惜雨)》之銘言：
: 平常臨床上顧病人，常遇到病人沒做胃鏡但有需要開PPI(還有很多類似的臨床狀況)，遇
: 到這狀況通常會請病人填自費單購買，這看似非常合理，但實際上，我卻不知道PPI到底
: 是不是在健保及其他相關法令規範可以以自費開立的範圍？
: 關於這，稍微翻閱健保法相關部分，我想「主管機關」或「其他法令」沒把所謂合乎健保
: 法的「自費項目」列舉出來，因此會有所爭議(不過這麼多種藥品、自費項目，實際上應
: 該也辦不到)。
: 翻出 <<全民健康保險法>>
: 其中
: -----------------------------------------------------------------------------
: 第 七 章 保險醫事服務機構
: 第 68 條
: 保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保
: 險對象收取費用。
: -----------------------------------------------------------------------------
: 以我的理解第68條是不是就說明病人如果以健保身分就醫(在健保法下)，除非健保法
: 另有規定(第51條)的項目外，不然不能收取自費？
: 接著看第51條，也就是健保法規定不列入健保的自費項目
: 第 51 條
: 下列項目不列入本保險給付範圍：
: 一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
: 二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
: 三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技
: 術、變性手術。
: 四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
: 五、指定醫師、特別護士及護理師。
: 六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
: 七、人體試驗。
: 八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
: 九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
: 十、病人交通、掛號、證明文件。
: 十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
: 十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。
: 其中第一、二、四、十二項，以法律來說當然不會規範是哪些藥物、項目是自費，但主
: 管機關、其他法令，有沒有詳細的規範？(這我沒查過是不知道...)
: 又特殊醫材可以看第45條，做像Cath放DES應該就符合這
: 第 45 條
: 本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；
: 屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。保險對象得於經保險醫事服務機構
: 之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。
: 前項自付差額之特殊材料品項，應由其許可證持有者向保險人申請，經保險人同意後，併
: 同其實施日期，提健保會討論，報主管機關核定公告。
: 照健保法來說，以健保身分住院，是有一些醫材、藥物可以開立自費，但普遍臨床上大家
: 對這些項目認識不足，也不清楚明確有哪些項目，因此想請教各位前輩或懂這部分法律的
: 大大在這部分的看法如何？

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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1567607239.A.989.html
推 lzigzagl    : 謝謝回覆，第68條的部分可以理解為：像是PPI在還沒
→ lzigzagl    : 有做過胃鏡、尚無合乎健保的indication時開立自費是
→ lzigzagl    : 沒問題的?
推 zackal      : 其實PPI自費了不起買個2個禮拜藥而已。要多買的都
→ zackal      : 直接叫他去藥局買，省掛號費。這筆錢太小，沒什麼好
→ zackal      : 查的。
推 tse5400     : 你一定沒遇過病人去健保局投訴自費買PPI
→ tse5400     : 法令是官在解釋的(含法官)不是你我
推 GTHO        : 推樓上，因為會核刪你讓他自費，他就檢舉說這個健保
→ GTHO        : 有給付
推 trasia      : 健保法是只要有給付 收自費就是違法 不管刪不刪
推 trasia      : 根本之道是修法可以收自費 醫改團體強烈反對 說是會
→ trasia      : 差別待遇窮人醫療
→ trasia      : 無解
→ shanmeizeng : 醫療服務、藥物給付給付項目及支付標準規定於同法第
→ shanmeizeng : 41條，在衛生福利部網站可以查詢。而同法第68條重點
→ shanmeizeng : 在於在於名目，例如健保給付胃管插入 Insertion of
→ shanmeizeng : nasogastric tube(47017C)，那就不可以自己自立其他
→ shanmeizeng : 名稱來向病患收費。