[問題] 如何讓護理師照著自己開的order做？

[Megacolon (甲甲大腸mega進化)]

大家好
如題
我是內科組PGY
現在最後幾個月run內科病房

每次開order
病房某幾個護理師
都會先問order是誰決定的
說是VS的order的話就閉嘴照做
說是我要的就會提很多意見
經常要我call CR甚至VS
我如果拒絕
甚至跳過我，自己call CR或NP
等我接到學長姐問我病人狀況才知道
今天拒絕我的order，更直接在我面前call VS

老實說壓力很大
跟內科CR跟教學部反應過也沒變化
想請問有什麼方法可以調整我的心態？

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→ singboy1214: 直接把手機轉給主治就好了啊
推 rubyannana: 在ptt/appen公佈醫院，院方緊張招生就會改進了
推 oliviasparks: 公布醫院
噓 Best5566: 你不要理他們就好，要call是他們自己跟VS之間的事
推 herced: 給他call啊 又沒差
推 Townshend: 把你的想法先報備VS或R再開
現在是這樣沒錯
今天是病人比較急+VS門診日

推 keswickdada: by order
推 flyingkenh: 我建議先反應給pgy負責導師
→ flyingkenh: 或內科部pgy負責人去了解和協調
有做過了(導師也是內科的)
但還是一樣

推 tse5400: 這樣雷還不公佈醫院跟護理站是要害死自己人嗎？
推 rookkied: 確定自己order正確後
→ nher: 換個角度想，yy們來來去去水準高低不一致，他們也怕做錯治療
→ nher: 多問幾次吧。不過能力不被認可可能真的會不爽，但認可你能力
→ nher: 的從來就不是這些護理師而是自己本人或同職系的醫師，對護理
→ nher: 師的話聽聽反思一下就好不用太氣啦
本來是習慣，只是覺得今天是刻意被羞辱

推 Tosca: 這種護理師到處都有啦 沒辦法啦
→ Tosca: 反正你也是過客 大家忍一忍 幾個禮拜就過去了
鼻子摸摸算了，剩一個多月

推 nher: 觀念是你當主治醫師當老闆前，病人都是老闆的，老闆只是借病
→ nher: 人給你照顧到可以出院，多問一下還是好的，不論問CR或是老闆
→ nher: ，一切還是安全至上啦，yy剛開始別太有信心武斷會走得比較遠
我會再注意

推 k7t7v7: 報病安，病安跟評鑑有關不敢怠慢
這個就我不清楚的範圍了

→ tatata: PGY只是過客 或許人家護理有吃過PGY的虧 互相體諒吧
→ tatata: 過客的話 先by order就好 讓該科的R和V扛應有的責任
→ tatata: 或許你也可以分享一下是什麼order被人質疑
簡單說就是MR+TR病史→右心ADHF+手腳腫→AKI→代酸→很喘代償呼鹼，早班急洗腎
先是周末HF手腳都很腫但沒肺積水，前天利尿劑兩種調到接近full dose脫不掉
昨天開始喘，抽血+ABG data確定AKI代酸呼鹼的時候已經聯絡好今早洗腎
有COPD病史但ABG沒CO2 retention，胸內看過CXR跟心超覺得喘不像COPD AE
saturation都90-95%，但還是很喘
護理師一直要我開BiPAP
我今天早上的態度是洗完腎就會改善，也跟病人跟家屬溝通過也都能接受
而且BiPAP正常不應該用在AKI代酸的喘

最後就不知道他去找誰開order
反正我晚點查房再在洗腎室看到他就戴著BiPAP了

感覺打得有點多了，不適合的話跟我說一下，我再刪掉
※ 編輯: Megacolon (123.192.140.7 臺灣), 06/24/2020 16:47:27
推 sixinch: 先報備CR/VS 剩下護理師愛怎麼摳就怎麼摳
噓 k7t7v7: 照22樓的邏輯，吃過nurse的虧就可以找nurse麻煩嗎？
推 DrBear: 有關病人的事，謹慎一點比較好
我會注意的

推 praise224: 簽下去就是你的
→ kimos: 你之前犯過很離譜的錯誤嗎? 先問這個
診斷書只蓋自己章不想簽主治名字算嗎？

推 glenkgmm: 沒辦法你就菜啊
推 HoterLin: 其實說不定是你的VS特別交代要CALL他們的
推 changmada: 您是本科的嗎？不是的話就裝沒看見就好了
→ changmada: 她們愛call就自己call
→ kimos: 另外 某樓提的.. 你下什麼order被質疑的?
→ changmada: 有些資深的nurse真的是很討厭 但是想想自己的薪水
→ changmada: 心裏會比較踏實
推 changmada: 我當兒科R時run hema病房 也遇過這樣的狀況
→ changmada: 什麼大小事都要問vs自己根本沒法決定
有時候真的沒辦法，我run到外科(值泌尿病房)也是一個頭兩個大

推 weiwei5566: 不錯啊，直接幫你扣上線，求之不得
推 beechmarten: 原po是想走內科怕提早黑掉嗎XD
暫時沒打算走內科

推 rainsilver: 這樣不是很好嗎？ 少擔一些責任
推 Ewind14: 你可以跟她解釋為什麼這樣開 增進醫護關係
推 abby2007: 其實他們愛call也是主治醫師被煩到而已你也沒損失什麼吧
→ abby2007: 而且有時候多問總比都不問好，誰沒有開錯order過呢
有道理的提醒我會很感謝對方
但有些感覺已經是看你的牌子在辦事了

推 frgthy: 護理師就這樣啊，你不要覺得奇怪。我連當VS照樣遇到護理
→ frgthy: 師對我處置有疑惑拿去找科主任的
→ frgthy: 沒有能力所以才要找有權力的人來support
→ frgthy: 你要覺得這種人很悲哀
→ frgthy: 很多資深的都這樣，他們打從心中就覺得年輕醫師是XX。加
→ frgthy: 上薪資，會更不平衡
我會再小心一點

→ Playorange: call就讓他call啊==
推 frgthy: 但是如同前面說的，你可以把order放上來給大家看看
上面有打很長
簡單說就是一台BiPAP
要不要給一個
AKI+代酸呼鹼，很喘
沒COPD AE，沒CO2retention，沒肺積水，也沒desaturation的病人戴
我是不想給，本team VS正在忙
但最後有洗腎室的學長姊願意給

推 jai166: 放鬆心情，病人出事畢竟還是VS負責，他有權做最後定奪
→ jai166: 話說回來他有pulmonary edema嗎 如果有靠點正壓也許有幫助
沒有，所以找不到indication

我猜是平常肺炎或COPD AE
NRM或ventricular mask還是很喘就會上
護理師已經養成習慣

但AKI代酸應該不行
至少在病房還沒去洗腎的時候狀況應該是不能用的

→ jai166: 小心護理師半夜一直摳你起來上廁所...唉人生啊
→ jai166: 喔喔看到了肺積水=pulmonary edema?
對

推 jai166: 可以給rolikan嗎？雖然早上就要洗了
推 wz02022:  所以她到底多喘?  RR平常多少  當時多少? 喘多久了
→ wz02022:  給氧氣你們是怎麼給? 當時呼吸輔助肌的PE情形?
→ wz02022:  你不是他們當科的R 這樣子的不信任對待是常見的
→ wz02022:  所以有時候不用在意那些護理師小動作
→ wz02022:  他們願意幫你CALL還算人很好咧 大牌的都叫你CALL完回她
遇過不找VS就裝死不做我order的
那種就只能打電話，不然也沒辦法幹嘛

推 wz02022:  PGY被不信任可以理解啦 但是希望你不要因此喪氣 加油
推 flyingkenh: 我也覺得本來pgy在各科就很辛苦了
→ flyingkenh: 本來就是在學習，有些不懂是正常的
→ flyingkenh: 我覺得好的教學醫院會和護理部也溝通
→ flyingkenh: 當然也可以和其它pgy了解有沒有類似情形
聽導師說之前就有人反應過
只是到護理長就沒消息了
我不是第一個，應該也不是最後一個

推 nher: 好強的YY,內科有你真好XDD
→ dephille: 講白點PGY就是個打工仔，幹嘛想要自己全扛
推 Redundancy: 你真認真 我遇到就先談DNR
已經DNR除藥了

推 elfish123: 等你變成fixed R就解決了或是你的社交技巧要夠 無解
推 catinbush: 洗了之後有改善嗎
我下班前已經沒很喘了
不過預計接下來還要再洗

推 frgthy: 護理界很團結的，不要想去撼動他們
推 a89182a89182: no harm 就給吧 別跟護理師過不去
推 inconspicous: 她們喜歡call就call啊，最後VS不耐煩被罵也是她們
→ inconspicous: 下次VS的order你就說是你自己開的，讓她去打看誰倒
→ inconspicous: 霉
→ inconspicous: 不執行就等下次VS查房，說nurse不執行
→ inconspicous: 很多nurse就是犯賤，看年輕醫師好欺負
感謝建議

推 Liszt1025: 你先講一下是什麼order吧？
醫囑、醫令嗎？
就治療過程包括檢查、藥物、器材這些都算吧？

我還沒想過order這個字是甚麼意思就是了

推 Kurick: PGY在很多人員眼中就過客啦,真的不要太在意
好吧，我再習慣看看

推 flamer: no harm就給吧, 她們也是為了有個交代, OBS在她們的傳承
→ flamer: 文化裡是很不能原諒的...至於故意搞你應該是不會, 她們互
→ flamer: 搞就很忙了
推 wz02022:  故意搞你的時候一定是某特定護理站集體搞你
再四天就過了:(

推 bnb2757699: 我的建議，兩條路：
→ bnb2757699: 1.如果有想走這個科，平常多幫點小忙打好關係
→ bnb2757699: 2.如果只是過客，遇到這種不友善的環境，用應付的心態
→ bnb2757699: 度過就好
沒打算走這科
看來大家建議好像還是眼睛一閉開始裝死

推 kiwipedia: 除了治療病人，也要治療其他人
推 Tosca: PGY為什麼會在內科開BiPAP 這不是內科R2以上在做的嗎=.=?
→ Tosca: 說真的我這樣看來顯然是你們PGY內容有問題阿
推 scott112: 某樓大大說到當到vs的order 也有護理師質疑，真是讓我開
→ scott112: 眼界了，竟然還有這種的
→ Tosca: 很多護理師看VS是從R1看到大 會質疑他order並不意外
→ Daedolon: 你太菜 （結案）
:(

推 danielisas: 給病人戴不是為了要矯正甚麼數據，也許單純呼給他爽，
→ danielisas: 別這麼費力，費力久也是會失代償
推 Coordinate: 也可能是因爲護理師前一個醫師就一直是這樣開吧！看久
→ Coordinate: 了也會覺得就是要這樣開
喘本來是一陣一陣的
一開始躺著變差坐著改善
還先當HF給利尿劑治療(雖然沒pulmonary edema)
到今天早上才真的比較差

推 Tosca: 病人已經越來越差就不該再給你顧了 這不是PGY能顧的病人
推 raygod: 確定自己沒做錯就好,別在意,醫院nurse其實不少G8人
→ dashon: 痾 那在喘什麼？
推 asdfg012345: 越來越差有時候是nature course,和誰care無關
推 ayuzawa: 我還曾經被某護理師說：就算你開了藥，我也不會去打(而且
→ ayuzawa: 我開藥前還請示過CR了……)
→ dashon: 所以洗了有改善嗎？
有，五點之前是換回NRM了
之後會再抽血追蹤

推 flamer: 另外其實代酸到呼鹼(過度代償)的病人你很難保證他多久之
→ flamer: 後會decompensation變呼酸, 既然不插管那給個NIV並不會很
→ flamer: 過分...至少病人不會那麼費力, 觀感也比較好
好，我有點太死守了，會改進

推 flyingkenh: 我也覺得太複雜病人要有資深科內照顧
推 elfish123: 同意樓上
→ elfish123: flamer
→ rason6: 應該是對自己很有自信才會感覺這麼挫折，但我覺得你可以
→ rason6: 自己和VS確認一下order，根本不會怎麼樣
平常會問，今天是VS門診+一早就突然喘

推 sixinch: PGY在病房顧BiPAP的病人很常見吧
推 tkjj90017: 也許你內心也想趕快把病人交班給其他醫生吧 ... 超負荷
還好，反正洗完人就還好
※ 編輯: Megacolon (123.192.140.7 臺灣), 06/24/2020 20:46:46
推 deltaz: 右心衰絕大多數不會pulmonary edema，一直拿來當評估的指
→ deltaz: 標是???
→ deltaz: 右心衰絕大多數狀況下，左心是空的怎麼pulmonary edema
→ deltaz: 如果真的是右心衰，正壓呼吸只會惡化心衰症狀，從治療過
→ deltaz: 程看，右心衰這診斷十之八九是
→ deltaz: 有問題的
推 flamer: 樓上說的是 所以你要注意他的代謝酸是不是來自 lactate,
→ flamer: 其實是low output sign, 該上dobutamine
推 med5566: 同樓上疑問
推 Joey0222: 不好意思我直白一點：我當內科CR的時候也不相信PGY。太
→ Joey0222: 多次我總值被call到PGY值班的病房，我剛走進去護理人員
→ Joey0222: 就在偷偷跟我翻白眼。我看了PGY的處置完全可以理解她們
→ Joey0222: 的心情。
推 Joey0222: 內科的菜鳥R做得差很多時候是因為菜、不會。來內科過水
→ Joey0222: 的PGY做得差很多時候根本就是擺明在混。
→ Joey0222: 我不怪個人、我怪這個制度。如果我不想走內科可能也會是
→ Joey0222: 抱著來混過PGY資格的心態。
推 ubuntuable: 雖然你是對的，但是菜就是原罪，這個是實實在在過來人
→ ubuntuable: 的心得
→ proudC: 沒看過病人，但是聽描述起來dobutamine is a good choice
推 nnsc: 加油，這個是每個年輕醫師的必經過程，你有很好的責任心，以
→ nnsc: 後資深了相信那些護理師會認同你的能力也會尊敬你
→ nnsc: 我當PGY的時候也被某巨型醫中的手術室流動狂酸，一年以後當R
→ nnsc: 就完全不一樣了
推 wz02022:  我也在想 心衰竭病人是否給他DOBUTAMINE會不會改善
→ nnsc: 就是看你菜或者是對之前的馬yy印象不好就以偏概全，七年以後
→ nnsc: 你當主治醫師他們大部分都還在卡team，了不起當leader
推 wz02022:  你說她坐起來曾經比較舒服...她得喘是否跟HF相關
→ nnsc: 但是你進步的幅度會遠勝，不需跟他們計較太多
推 wz02022:  下面文章提到 病人還有植入物感染 她得喘可能超出PGY了
推 lwamp: 病人喘還交給PGY做決策就是制度有問題 不過這好像是台灣醫
→ lwamp: 療常態就是 PGY只要保護好自己就好了
推 melatonin56: 聽說某醫院書卷y1，被質疑到賭爛，直接摔印表機，之
→ melatonin56: 後沒有人敢惹他。不過或許是待久了大家也漸漸知道他
→ melatonin56: 很有實力XD
推 elfish123: 大家對yy的印象太差啦 新人本來就需要表現才能扭轉印象
推 MoWilliams: 還好啦  遇到這種nurse  我就會順理成章就說VS說的
→ ashurali: 用BiPAP後有變化嗎？你不同意也可以自己去關掉看怎麼變
推 ugy123: 你就給他用BiPaP阿 會怎樣嗎？
→ ugy123: 不走內科才是正解啦(誤)
推 sonicwind: 應該帶BIPAP,這樣病人ㄧ定有fluid overload lung edema
→ sonicwind: ,需要support
→ davidlin99: 簡而言之，這種有點危急的病人，一定要打給主治，再決
→ davidlin99: 定要幹嘛，無論VS有沒有在忙，因為掛誰名下誰要負責
→ davidlin99: 我相信，今天如果只是開個止痛，護理應該不會刁難你
→ davidlin99: 所以要看病人症狀而異，越危急，大家壓力越大，故使然
推 wz02022:  如果是我的話會先找CR
推 lin03lin11: 樓樓上正解
推 Unsullied: 說實在的 職場上是很看實力的
→ Unsullied: 認真照顧病人 實力夠 人家自然肯定你
→ Unsullied: 你開的order別人都不理 自己要思考為什麼
推 Unsullied: 這時候喘不能只解釋是代謝酸造成的 要看看肺淹起來沒
→ Unsullied: 肺泡淹滿水 用BiPAP支撐肺泡 順便減輕病人負擔
→ Unsullied: 你又何必堅持不開BiPAP? 等他喘到failure掉嗎？
→ Unsullied: PGY基本上無法整體評估病人 解讀data常常有盲點
→ Unsullied: 不行就抓CR  CR不行就抓主治  不要自己硬撐
→ Unsullied: 寧可半夜call CR冒著被罵風險 也要保護病人
推 Unsullied: 要人家尊敬你不是靠白袍  而是靠實力
→ Risperidone: 應該是台北某宗教醫院吧
推 reifind: 這種小姐很多 而且有時也不見得會照CR的意見做 特別自認
→ reifind: 為跟主治愈熟的小姐就愈囂張
推 satyr2301: 我超愛這種護理師，最好都先上call完了，可以在值班室
→ satyr2301: 內by order開開就好XD
推 mijas: 護理師大小眼是很常見的事，像某宗教醫院急診很喜歡叫PGY
→ mijas: 接new pa+顧留觀20+床病人，接pa接太少還會被酸
→ mijas: 被酸被瞪已經是日常，還聽過同屆的被nurse摔病例
→ mijas: 不過R1再去的時候就好很多了，一方面是你對整個流程更了解
→ mijas: 比較菜的時候確實會出現一些"不符合它們做事習慣"的order
→ mijas: 當然，也有遇過那種自己真的疏忽掉被護理師提醒的，這種我
→ mijas: 都分常感激，有時候資深nurse的提醒救了很多臨床菜鳥
→ mijas: 所以，如果確認自己在醫學上沒有疏忽，那就當個過客平安下
→ mijas: 莊就好，某宗教醫院PGY就是在急診被告，慎之慎之
→ mijas: 至於那種不被尊重，幾乎每個菜鳥醫生都遇過，過了5年10年
→ mijas: 你根本不會放在心上的，說不定還忘掉
→ carefree427: 站在滬禮獅的立場 如果order 有問題或VS有意見 說不
→ carefree427: 定還會被罵 她當然double check 保護自身安全。
推 bigfoot: 用bipap是怕病人喘到沒力一下子co2堆上來阿 如果沒有cont
→ bigfoot: ra indication看情況可以用 反而前面大大提到的右心衰這
→ bigfoot: 個診斷應該要確定沒錯
→ bigfoot: 另外常常遇到菜鳥自信爆棚 護理師怕遇到雷找上面的在確認
→ bigfoot: 無可厚非 久了就能理解
推 jjoonnyy: 你有黑嗎? 沒有其實不常見吧!!
→ jjoonnyy: 有的黑的 連VS都直接叫護理師不准執行PGY任何order
推 jjoonnyy: 另外病人如果真的很喘 是可以考慮用的
→ jjoonnyy: 喘久了就沒力了 沒力或許就不是on bipap 而是插管
→ jjoonnyy: 另外 如果真的很糟 不能急洗?? 要放一天??
推 jjoonnyy: DNR除藥 還願意洗腎 代表家屬沒有非常消極 小心點