Re: [問題] 請問應該如何增加臨床工作的sense?

[Seraphdeva (中肯狐狸)]

這個問題每個醫學生在學習階段多多少少都會有遇到過，身為當年也迷惘過的
老人在此分享一點心得建議，可姑且聽之看看能不能有幫助。

首先，醫學根本的目標還是解決病人問題。整個醫療過程應該是病人遇到了問
題，而醫師提供病人一個「解決方案」。「解決方案」的過程，第一步是「定
義問題」。若醫療端和客戶端在定義問題上有認知落差或缺乏共識，後面提供
的服務自然抓不到重點。幫助病人釐清問題，也就是搞清楚病人進入醫療系統
的需求與原因是什麼是了解每個個案的第一步。這也是為什麼病歷永遠以主訴
作為開頭。

初學常犯的錯誤是忽略釐清問題的過程，想要直接跳到診斷部分去對照書中所
學來給出答案，自然容易與病人的需求有出入而覺得診療過程力不從心。

第二，定義問題之後，要訂下解決問題的目標。住院病人的最終目標是出院，
所以看一個案例，最重要的問題是「他為什麼不能出院」。導致病人不能出院
的原因，就是醫療努力的目標，也就是常常說到的「Active Problem」。要注
意的點，「活動問題」不是「診斷」，可以包含醫學以外的面向。複雜的病人
常常都有很多的問題，試著搞清楚那些東西是你可以處理的，那些東西可以找
人來幫忙，例如營養師、護理衛教、輔具、社工、出院準備服務等等。

初學者常犯的錯誤是知道疾病要怎麼開始治療，卻沒有想到何時可以結束治療
，以及試著用用醫療方式去解決非醫療問題。

第三，有了目標之後，接著就是運用你的知識去解決問題：搞清楚病人目前是
在問題的哪一個階段。如果病人目前處於診斷不明，想想看你需要什麼資訊或
是安排什麼檢查。如果已有診斷需要處理，則要每天重新檢視目前的治療是否
恰當。每天想想看，目前每個醫囑或藥物有必要繼續嗎？抗生素是否可以停？
點滴是否要修改？以上的診斷與治療兩部分是需要互相循環檢視的，如果治療
已經一段時間沒有改善，或是有新的變化，記得重新審視診斷上是否有不足或
錯誤、或是住院中又發生新的問題。

初學者常犯的錯誤是不敢去調整治療內容以及不去思考所謂「routine order」
背後的意義或必要性。

統合病人的問題與訂定治療計畫並不容易，需要一定的知識量、經驗與練習，
同時要站在病人需求的立場思考。進入臨床其實就是把書本知識轉成實務的過
程，而實務的Sense最重要還是來自於練習。常常反問自己，「我手上這個病
人到底在醫院幹嘛？」，比起遇到什麼診斷就去念什麼書，嘗試實務解決病人
問題更能培養臨床的感覺。

舉例來說，55歲，建築工人，新診斷的肺癌合併惡性肋膜積液。首先要解決的
可能是疼痛與喘的問題，主治醫師會希望你照顧的重點首先放在引流與否的評
估，疼痛藥物的使用，了解病人能否配合腫瘤的詳細survey 與staging計畫，
而非直接聚焦在肺癌本身的治療。但如果是病人是55歲公司老闆，健檢發現右
側肺部結節疑似惡性腫瘤，外院切片診斷小細胞癌，病人自動出院來尋求第二
意見。那麼重點就是了解細胞型態、基因型、標靶藥物或化療計畫，並了解現
行健保制度下哪些藥物是自費那些要專案，以及病人的經濟能力。做到這些對
對於臨床的進步可能還大於熟讀現行治療指引寫了什麼。


其實如同版友們所說，培養Sense需要時間。PGY在各科輪訓時間不足，盡力而
為即可，等到進入專科訓練，工作實務自然遲早會逼你上線。反而輪訓各科時
可以試著多了解不同科的能力與極限，以後你解決你病的人問題時，你對於各
科的了解與知識，都是你額外可以尋求的資源。

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