[討論] 給PGY的插管建議之一：不要怕，早點插

[DrCheLun (許哲綸 新陳代謝內分泌)]

說到內科值班最害怕的事情，呼吸衰竭與插管大概會是內科初心者心中前三名。

或許是因為學生時期安寧緩和的課上的有點太多，
我剛進臨床時心裡常常很deny插管這件事；
總覺得插管之後就接著氣切，接著長照，接著就是苦難的開始。

但真的去過加護病房後才知道，
大部分急性呼吸衰竭插管的病人
在良好的照顧和治療下，
是可以成功脫離呼吸器，拔管康復的。

因此在出現呼吸衰竭跡象的時候勇敢的（call學長來）插管，
是能讓醫療方、病人、家屬
都更有餘裕面對疾病的傑出一手




那麽，以下我就來分項詳述三個應該及早插管的原因：


一、插管是標準治療

醫師法第 21 條就寫明了：

「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」

而若住院病人符合急性呼吸衰竭的條件，
插管與呼吸器顯然是對危及病人的必要措施。
所以有些醫院不會看到插管同意書，
只有放棄急救才絕對需要同意書，
因為插管法律上是必要的措施，
放棄急救才是例外。

換句話說，你不會因為插管而被告，
反而原本放棄急救後，家屬反悔提告的案例還不少，
不信可以去問你們醫院負責安寧的醫師，
應該每個都能講出很多故事……

其實在病解時會發現，
很多家屬擔心害怕的也跟我們一樣，
怕插下去之後就無法回頭，
彷彿插管後面就是氣切長照的漫漫長路

但現在法律制度相對完善，
如果經過加護病房照顧後仍然預後很差的病人，
還是可以在充足的討論取得共識後走安寧拔管流程。
就連大家視若洪水猛獸的氣切，
如果日後在良好的治療下能順利脫離呼吸器，
待病情穩定出院後，也可以請外科醫師評估，
將氣切造口手術修補回來。
所以插管不是不歸路！這個觀念很重要！

不過就像所有的醫療處置一樣，
插管前一定要做好告知的義務，
且臨床上也沒有絕對的事。
所以如果病人看起來明顯符合安寧的條件，家屬也有意願，
只是之前沒正式走完流程，
那麽還是可以快速地討論出共識，選擇不急救

但臨床上最困擾的還是一個事發突然，
家屬無法決定，病人又喘到不行命在旦夕的情況。
這種時候為了保護自己和病人，最好還是盡到告知義務後趕快插管！


二、插管與呼吸器的好處

在病解時，我常會把對抗肺炎的過程比喻成與病原體的戰爭，
呼吸器就是後勤補給。
我們用抗生素作為武器和病原體打仗，
但如果糧草–也就是氧氣–不夠，
仗還沒打完就彈盡援絕了。

因此呼吸器等支持性治療最主要的作用就是糧草補給，
讓我們有更多時間對付病原。

不過插管也對治療有幫助。
侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、減少呼吸肌做工；
正壓呼吸可以幫助塌陷的肺泡展開，
有利氣體交換和排痰，
氣管內管本身也可以讓抽痰更順利。

而對病房醫師來講，
插管的好處也很多。
雖然剛插完管會有一段不穩定期，
但通常等呼吸器與病人磨合好，
加上適當的鎮定劑給予後，
整體生命徵象會比插管前穩定許多，
再也不用盯著血氧心情跟著上下起伏。

且最重要的是：
插管後下一步就是盡快轉到加護病房，
而轉床交完班後就是ICU的事了，
等你月底換team前大概都不會看到他^^



三、 越晚插管，越難插管

Intubation是一個有風險的procedure
Intubation的過程會中斷原本的高流量的氧氣
且sedation會抑制自主呼吸
因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人
在過程中可能會有更嚴重hypoxemia，
進而大大增加出complication的可能。
而插管過程中需要ACLS常常也是這個原因。
相關文獻可以搜尋peri-intubation hypoxemia。

所以對於hypoxemi的病人，
如果預期會變差，
最好在氧合狀況還沒有太糟糕時早點插管。

以我的習慣，在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern還不好就應該開始準備了。
如果拖到病人戴上NRM還respiratory muscle fatigue，
就會讓intubation 的risk增加不少。

尤其如果你是白班的當科，
更該儘量在白班人力充足時及早完成，
這樣不但能減少你被值班同事以及護理師們訐譙的機率，
病人也會安全許多

總而言之，
希望大家不要再害怕插管這件事。
在覺得有可能符合respiratory failure的情況時，
可以及早向上線求助，
評估是不是需要插管，
千萬不要因為怕被罵而自己一個人硬扛！

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許哲綸醫師 新陳代謝、內分泌

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推 holyhelm: 這點R/CR要以身作則...PGY都跟R學的
→ SSjump: 最近才碰到一個太積極又能力不夠搞出事的
→ SSjump: 請大家還是量力而為
推 medycyna: 現在的儀器其實有讓插管變簡單 但還是要夠t的CR多帶
推 Redundancy: 推~
推 nickcool0203: 推這篇！以重症醫師的角度來看真的是早點評估、考
→ nickcool0203: 慮早點插後續處置難易度比較容易，臨床穩定度也好
→ nickcool0203: 一點。
→ nickcool0203: 一堆在那邊NRM撐兩天全身器官都要壞了，最後還不敢
→ nickcool0203: 打鎮靜/肌肉鬆弛插的過程頭破血流。原本早點插早點
→ nickcool0203: 穩定可以解決多數問題的，拖到後面整組壞掉真的母
→ nickcool0203: 湯
→ nickcool0203: 很多單純的呼吸衰竭（當然也有病一堆超複雜超嚴重
→ nickcool0203: 的）給了基本的呼吸支持、鎮靜止痛等supportive ca
→ nickcool0203: re後會比原先穩定且好處理很多！不是鼓勵大家每個
→ nickcool0203: 看到喘就直接插管；而是強烈建議不要拖到不行才勉
→ nickcool0203: 為其難去做。
推 a89182a89182: 應即依其專業能力予以救治或採取必要措施
→ a89182a89182: 我就沒專業能力
推 a89182a89182: 這法律不是用來壓人的
推 EnzoMaybach: 澄清觀念，只有末期病人才有不予急救的考量
推 nickcool0203: 回樓樓上在你手上或值班範圍你有義務給他尋求合適
→ nickcool0203: 的醫療選擇，例如call資深醫師或照會專科或轉院
推 nickcool0203: 本文講插管應該沒有所謂法條壓人問題。這是本來就
→ nickcool0203: 該做的事！
推 Mckchgun: 走二線科，不用插
推 mightymouse: 該插就插，尤其值班時遇到不是自己primary care的
→ mightymouse: 病人沒時間跟家屬好好建立關係時還是插管保平安，
→ mightymouse: 最近又聽說一例白天已經DNR全拒的病人值班往生，家
→ mightymouse: 屬事後反悔跑去告值班醫生
推 Rogozov: 中肯
推 Playorange: 推
推 ainamk: 核醫放腫都遇得到鬼了 真的不用插的應該只有病理吧
推 jery1017: 最需要插管急救的是健保制度
→ mitsloanboy: 牙醫Enzo大獲全勝
推 a89182a89182: 我只是覺得拿這法律出來講很奇怪 教學中講法律目的
→ a89182a89182: 是什麼 PGY或 senior R不知道病人該不該插管本來就
→ a89182a89182: 很常見 CR沒事就該去病房尋一下 而不是把責任都丟
→ a89182a89182: 到年輕住院醫師身上吧
→ a89182a89182: 除了這點以外都認同 插管其實跟打IV 一樣啊就是一
→ a89182a89182: 種基本技術 沒有這麼難 也無需恐慌
推 XoPXoP: 牙醫保時捷大勝
推 redmetal: 推認真文
推 DrBear: 開始進臨床，就有CR告訴我：當你考慮要不要插時，就要插
→ hooo: 這篇是受到A-pen那篇影響嗎？那篇好像刪了
推 HoterLin: 當然是push DNR
推 chuntien: 不是影響 這是同一人 學長=NG哥
推 andyandyandy: 要推DNR最好先確定法規怎麼寫，確定病人有末期疾病
→ andyandyandy: 不可治癒，不然DNR根本不成立
推 MoWilliams: center有CR在應該不會太擔心啦  反正on 不進去就call
→ MoWilliams: 學長或麻醉科   反而小醫院才真的恐怖
推 hhll5566: 還看到北醫IP
推 aa85ss20: 推認真文
推 itsasemen: 小醫院沒牌護理師比你會插，不然就轉院轉急診
推 letwind: U值好文