[新聞] 中研院P3實驗室調查報告列3大疏失 N95等

[cake10414 (Peter)]

完整標題：中研院P3實驗室調查報告列3大疏失 N95等關鍵防護裝備沒穿戴

發稿單位：中央社

發稿時間：2021/12/20 14:43

撰 稿 者：記者張茗喧、陳婕翎、江慧珺

原文連結：https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202112200124.aspx


指揮中心今天公布中研院染疫案調查報告，發現實驗人員沒戴N95口罩、雙層手套、護目

鏡，也沒在生物安全櫃中做實驗，離開時甚至先脫口罩，2週內將依法開罰。


前中央研究院P3實驗室人員日前確診COVID-19（2019冠狀病毒疾病）本土病例（案16816

），初步研判實驗人員未落實防護措施，造成環境污染，中央流行疫情指揮中心令中研院

10天內繳交調查報告，釐清感染途徑。


指揮中心指揮官陳時中今天下午在疫情記者會中表示，中研院昨晚10時將報告送抵指揮中

心，內部調查共發現3項感染暴露風險因子。


陳時中說，首先，實驗操作區與非操作區均存在環境污染，實驗動物操作也沒有在生物安

全櫃中進行，導致髒墊料直接置於未封口的袋子，也未放置加蓋的容器中。


其次，陳時中指出，個案及其他實驗室人員均僅穿著一般防護裝備執行實驗，包括未戴

N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩；第3，個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。


在感染途徑方面，中研院也列出3種可能性，陳時中說，首先是呼吸道直接暴露受污染的

墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。


陳時中說，第2，由於實驗人員手套表面因直接操作染疫動物被污染，於脫卸防護裝備程

序先誤脫口罩時，可能接觸臉部口鼻等部位造成感染；第3，防護裝備外層在操作區遭帶

有病毒的物體表面污染，導致脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，讓口鼻暴露於脫卸過程而

感染。


陳時中強調，23日將開會審視調查報告，並於2週內提出結論與建議，將依傳染病防治法

第34條等法規裁處。


陳時中指出，針對此次染疫事件，中研院共提出7大檢討面向，包括檢討新進人員教育訓

練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故

通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料的使用管控，以及此次染疫事件

成因的系統性問題。（編輯：管中維）1101220



https://tinyurl.com/ycks7sfu

https://tinyurl.com/2p984mwt


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※ 編輯: cake10414 (49.216.177.153 臺灣), 12/20/2021 21:05:13
推 yougenmi: 疏失這麼誇張
→ yougenmi: 居然還沒在國內擴散
→ yougenmi: 天佑台灣
→ triplee: 我只覺得這次遠沒有桃農跟新北幼兒園緊張
→ triplee: 場域的差別以及社會時空背景
→ titanlee: 實驗室主管嚴重失職然後理由一堆
推 perceval: 實驗室管理問題很大
→ dbtel: 這教育訓練很有問題 沒有風險意識
推 temu2015: …… 這包還真大
推 nht: ...........
推 amyflower: 蠻誇張的
→ keymin: 他們實驗人員自己膽子也很大耶
→ keymin: 我們實驗室在操作有關肺毒理或是病原體 就
→ keymin: 算不是高致病菌 也會至少放在微生物操作台
→ keymin: 生物操作櫃裡面 手套能塞兩層就塞（例如會
→ keymin: 用到EtBr)必要要戴N95 我們都怕成這樣了
→ keymin:  他們怎麼都不怕的感覺啊
→ borriss:  這病毒在台灣真的被當沒有耶(X
推 samxtony: ......？
推 harryzx0: 太扯了 疫情趨緩連實驗室防護也一起鬆
→ harryzx0: 掉
→ def2864: 有新聞說主管以前就因實驗室洩漏染SARS
→ Daehunny: 就和工地的工人一樣,台灣人無論學歷高低
→ Daehunny: 就是嫌麻煩,偷吃步,不照SOP,
→ Daehunny: 和國軍誤射雄三一樣
→ alans: P3不可能這麼鬆散吧 這組實驗室問題很大
推 a19851106: 太扯了
推 titanlee: 聽了退休那位的專訪只能說出事不意外
推 justyesung: 有點嚇到居然會這麼離譜
推 todd0101: 人性都有破口 偷吃步的人再聰明都會
→ todd0101: 實驗人員感染 台灣也不是首例
推 ruby3200325: ……P3實驗室耶，太扯了
推 new001: 所以確定不是老鼠了？
→ Linlauvu: 難以置信這是P3會犯的錯
推 snownow: 看新聞列出的缺失令人難以置信這是P3
推 popopal: 還好只是P3...
→ popopal: 感謝用身體尋找錯誤 讓SOP更完善
推 allen771115: 誇沾
→ Ashbrook: 看專訪真的會覺得出事不意外+1 理由伯
推 swanc: 國家級的唉！這個螺絲太鬆了吧！
推 mytoychiu: 看起來實驗室漏洞百出？但神奇的是 居
→ mytoychiu: 然只有一個人確診 到底是運氣太好 還是
→ mytoychiu: 實驗室其實還是很嚴謹的？
推 cpcpao: 可能該員私底下口罩戴很勤，洗手很確實吧
推 Miahh: 怎麼這麼鬆散...
推 DHPdotD: 爛
推 ericinttu:   這已經不是表面的教育訓練的問題了
→ ericinttu:   而是更深層的沒有安全防護意識的問題
推 cafemylife2: 這是P3......?
推 saimeitetsu: 只是這剛好可以空氣和接觸感染，如
→ saimeitetsu: 果是其他病原體p3你看一般大學內的
→ saimeitetsu: 研究室防護就更隨便
推 BlackCoal: 樓上認真的嗎？台灣P3也才那幾間，這些
→ BlackCoal: 操作方式P2都不一定那麼鬆散
推 kitten631: 太扯了 確定只有這間實驗室這樣亂搞嗎
推 vuvuvuyu: 這疏失滿誇張的 沒有安全防護意識耶
→ kitten631: 這是不是偶發人為疏失是系統性問題了
→ kitten631: 吧 管理層沒責任嗎
推 dbtel: 不過由此可見口罩蠻有用的 暴露在病毒環境
→ dbtel:  只有沒戴口罩的被感染
推 kissung: 有夠天、一般護理師都還比較專業
推 wekrafty: 台灣普遍工安意識低落的問題不只存在於
→ wekrafty: 建築業
推 mithralin: 台灣其他的P3實驗室這個案例出來後有
→ mithralin: 大清查過一次，沒有被查出違規事項
→ mithralin: 要追責任大頭已經退休了，苦的是還留
→ mithralin: 在中研院的那些人
→ simata: 亂搞
推 ingramchen: 這包很大，不過為什麼這麼多年都沒事?
→ batatas: 這個p3是新的吧
→ batatas: 他absl3是109年才弄的
推 decorum: P3的紀律那麼鬆散 實在令人震驚
推 jjoonnyy: 這個確定是P3實驗室 不是大學教室
→ stf98: 系統性和人為錯誤都很大 盼院長拿出魄力改
推 bunny628: 超扯
推 bobosheep: 落後台灣