作者vulao (霜)
看板studyabroad
標題[情報] 美國醫療保險I-deductible&out of pocket
時間Sat Feb 24 14:53:55 2018
大家好，我其實已經畢業好幾年在工作了，不過當年受過留學版很多照顧，最近正好寫
了一些可能有用的相關瞭解，覺得留學版的未來留學生們可能會有用。在朋友建議之下決
定貼過來，希望對大家有幫助。好多年沒上PTT了格式哪裡出問題請見諒。
我在這裡是做相關工作的，是專科醫生助理，所以會處理一些行政帳單的事情，也常需
要回答病人的問題，對美國醫療保險有一定的瞭解，分享一下在工作上學到的東西，如果
有問題可以發問，如果我記得上PTT的話...雖然我未必答的出來，請見諒XDDD
醫療保險有很多名詞，還有保險給付的算法，說複雜也不複雜，但沒搞懂之前真的完全
不知道它在說什麼。
我當留學生的時候完全不瞭解學校收這麼貴的保險費用是要幹嘛的，上班接觸到以後
終於大徹大悟(?)，美國學生保險福利真的非常好，大家要好好珍惜啊！！！（淚目）
保險公司內部運作我瞭解不多，但對醫療保險的基本瞭解每天都會接觸到。下面來簡
單說明一下。
每個月要交保費，這個大家都知道。但美國醫療保險、你每次看醫生做手術錢是怎麼
算的呢...？
首先，有幾個名詞：deductible，out of pocket，coinsurance還有co-pay。
co-pay就是我們說的掛號費，這個沒什麼好說的反正就是每次看醫生要付錢。
deductible中文好像叫支付額，out of pocket我就不知道中文叫什麼了。deductible
，out of pocket一般是一年更新一次，有些比較特別的保險是以月計算的，我看到的例
如建築工人。
deductible指的是病人一開始需要支付最基本的部分，也就是保險不會給付的金額。
假如一年的deductible是＄500，意思就是說你這一年看醫生花的錢，一開始的五百塊保
險不會幫你付，你得自己掏腰包。
out of pocket是你一年醫療花費的最大值，一般金額會比deductible大很多。
deductible如果是$500，out of pocket可能是$3000。
coinsurance就是保險公司給付的比例，或者說是病人自己的負擔比例，一般是百分
比，例如10%、20%。
是不是覺得十分難以理解呢？是的我一開始也完全沒理解(= =)...一直到我跟保險公
司打了幾十通電話以後終於打通任督二脈將這幾個名詞融會貫通了。
不過捏，東方人數學都很好，所以我直接用數字來說明大家應該比較能理解。
假如今天小明的deductible是$300，而out of pocket是$2000，而coinsurance是20%
。小明十分悲劇的得了急性盲腸炎，進手術室把闌尾割了。假設說這個手術完全自費的話
要$3000，那小明要付多少錢呢？（小學生數學題即視感）
首先他要先付$300 deductible，這三百保險公司不會幫他付。超過三百，保險公司
會幫他支付剩下費用的80%，小明自己要負責20%，所以說小明這一次手術需要支付的費用
是$300+[($3000-$300)*20%]=$300+$540，總共是$840。
然後久坐沒運動的小明又動了痔瘡手術，總共$2000，因為今年的deductible$300在
上個手術裡他已經付滿了，所以這一次的手術保險公司會直接幫他付八成，也就是說痔瘡
手術他需要付$400。
今年小明花在醫療方面的費用目前為止總共$840+$400=$1240
多災多難的小明接下來又有一筆大花費$4500，小明自付額$4500*20%=$900，現在總
金額到達了$2140。
現在就到了out of pocket登場的時候了。out of pocket就是指說這個人今年用在醫
療上的總金額上限。小明的out of pocket是$2000，也就是說他今年醫療花費超過$2000
後保險公司就會百分之百給付。因為第三筆費用只要付$760就已經到達$2000，故他第三
筆的花費不是$900，而是$760。一旦付的錢到達了$2000，小明今年剩下來的醫療花費就
由保險公司給付。
所以越好的醫療保險，deductible跟out of pocket的數字越小，病人需要付的錢越
少。
當然這都是保險有給付的狀態，如果保險覺得你這手術完全沒必要不幫你付錢那就GG
了，這根本不是數學問題上帝都救不了你。
例如說你要隆胸我相信保險絕對不會理你....
以上，就是今天的簡單說明辣，感謝友情演出的小明。
以及希望大家有看懂我在說什麼。> <
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推 q910044: 請問加拿大也可以用同樣道理嗎? 02/24 15:13
→ vulao: 加拿大我就真的不知道了 02/24 15:17
終於想起來怎麼編輯文章...
加拿大保險是不是通用我不太確定，不過有遇過病人拿處方去加拿大買藥的，聽說是那款
在那邊比較便宜，這大概代表美國醫生的處方能拿到加拿大去用吧XD
推 eiculos: 好室友推推!!! 謝謝小明犧牲小我的奉獻講解XD 02/24 15:18
※ 編輯: vulao (98.207.252.113), 02/24/2018 15:21:30
推 becalm: 推推 02/24 15:20
推 aikochen: 很好懂 感謝～推推 02/24 15:49
推 bluebluelan: 工作之後就是HSA vs PPO 02/24 15:49
推 yogurt1988: 很好懂 謝謝～～ 02/24 16:18
推 aaaaajack: 推 02/24 16:34
推 bruce00595: 推 02/24 17:24
推 lugolugo: Push! 02/24 17:41
推 tennis1038: 好文 推推 02/24 18:06
推 kerotama: 推推 02/24 18:37
推 tukey: 加拿大是全民健保，制度跟美國不一樣，缺點就是看病要排隊 02/24 19:02
推 drplan: 感謝分享 很實用 02/24 20:46
推 bardodo: 推 02/24 21:56
推 halloloser: 超讚 終於搞懂了 02/24 22:46
推 mmonkeyboyy: 推啊 02/24 23:12
推 cutesheng: 感謝說明!! 02/25 00:08
推 ron0908: 超級好懂！！謝謝！！ 02/25 00:35
推 MrDino: 推！ 02/25 01:44
推 b98901056: 謝謝分享 02/25 01:55
推 qfykbc: 推 02/25 03:00
推 stitchris: 感謝分享 02/25 08:05
推 strike5566: 長知識 02/25 11:26
推 APE36: 有看有推 02/25 13:55
推 ORCnerd: 推 看到後面就懂了 感謝 02/25 14:03
推 smallfun: To tukey:美國看病也是排很長。看家醫可等至一個月以上 02/25 14:04
這個要看醫生，如果比較有名氣的醫生，很多病人都想找他看的話那就會排很久。
還要看醫生收的保險，例如說有收白卡的醫生病人一定很多。因為白卡很多人都不收...
※ 編輯: vulao (98.207.252.113), 02/26/2018 05:19:19
推 kenny781558: 大推! 02/26 16:32
推 cristinac: 推！總算搞懂了！ 02/28 14:31
推 totoyo: 大推簡單明瞭好懂 03/01 12:36
推 jark41: 推 03/10 03:17